Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Kein Anspruch oder Anspruchsgrundlage

Bereits erfahren haben wir, dass Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen müssen. Doch von welchen Leistungen sprechen wir eigentlich? Denn, dass in der GKV nicht alles in medizinisch-fachlicher Hinsicht mögliche gemeint ist, haben wir ebenfalls schon gehört.

Der wichtigste Grundsatz im Sozialrecht lautet, dass die Leistungsempfänger lediglich solche Leistungen erhalten können, die der Gesetzgeber ihnen zuspricht. Man spricht in diesem Zusammenhang von sog. Anspruchsgrundlagen.

Eine Anspruchsgrundlage ist ganz allgemein ein Rechtssatz, der einem Tatbestand als Rechtsfolge einen Anspruch (Recht) zuweist. Sozialrechtlich von größter Bedeutung ist dies, da wir im weitesten Sinne in der gesetzlichen Krankenversicherung eben von einer „Versicherung“ sprechen. Eine solche beinhaltet in der Privatwirtschaft im Vertrag definierte Leistungen. In der GKV hingegen definiert grundsätzlich der Gesetzgeber den „Leistungskatalog“ über entsprechende Anspruchsgrundlagen im SGB V. Steht dort nirgends, dass ein Versicherter etwas beanspruchen darf, so bedeutet dies automatisch, dass es sich um eine Privatleistung handelt.

Ein Beispiel:

Patienten haben nur deshalb ein Recht auf die – überwiegend kostenfreie – Versorgung mit Arzneimitteln, weil dies in § 31 Abs. 1 S. 1 SGB V so definiert ist.

Der Leistungskatalog der GKV wird insofern zunächst „positiv“ konstruiert. Der Gesetzgeber beschreibt diesen Leistungsumfang dabei zumeist auf hohem Abstraktionsniveau – in unserem Beispiel „apothekenpflichtige Arzneimittel“ anstatt z. B. einer Liste mit konkreten Arzneimitteln. Solche Anspruchsgrundlagen können auch an bestimmte Bedingungen bzw. Voraussetzungen gekoppelt sein. Beispielhaft sei der Anspruch auf die künstliche Befruchtung gemäß § 27a SGB V genannt. Demnach besteht ein Anspruch nur, wenn

  • Ei- und Samenzellen von Ehegatten stammen,
  • Die Frau zwischen 25 und 40 Jahren und der Mann nicht älter als 50 Jahre ist,
  • Nicht mehr als 2 Versuche zuvor durchgeführt wurden.

Die Liste an Beispielen ließe sich belieb fortführen. Das Prinzip gilt uneingeschränkt, egal ob für Produkte (Arzneimittel, Hilfsmittel, etc.) oder Dienstleistungen (ärztliche Behandlung, Heilmittel, etc.).

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