Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Warum Preisvorschriften?

In historischer Hinsicht unterlagen Arzneimittel in Deutschland im Teilmarkt der ambulanten Versorgung der uneingeschränkten Preisbindung. Dies ist nur noch bedingt der Fall. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind hiervon seit den 2000er Jahren grundsätzlich nicht mehr betroffen. Ein einheitlicher Abgabepreis ist damit lediglich für verschreibungspflichtige Arzneimittel garantiert.

Ein solch staatlicher Eingriff in die Privatautonomie ist keineswegs unüblich. Wir kennen dies auch aus anderen „wichtigen“ Bereichen (z. B. Buchpreisbindung). Gemeinsam haben solche Teilmärkte, dass diesen ein wesentlicher gesellschaftlicher Stellenwert beikommt (Gesundheitsversorgung, Kultur, etc.). Eingriffe werden insofern insbesondere über den Schutz dieser Teilmärkte gegen „ruinösen“ Preiswettbewerb gerechtfertigt. Auch den üblichen Tendenzen zur Marktkonsolidierung wird auf diese Weise entgegengewirkt; umgekehrt Anbietervielfalt und flächendeckende Versorgung geschützt – so jedenfalls die Theorie.

Neben diesen marktwirtschaftlichen Überlegungen liegt speziell dem im Gesundheitswesen verbreiteten Preisdiktat ein weiterer Gedanke zugrunde. Patienten nehmen aufgrund ihres Erkrankungszustands eine „schwache“ Position gegenüber den Leistungserbringern ein. Damit diese Not nicht ausgenutzt werden kann („Wucher“), schreiben die Gesetzgeber den Gesundheitsberufen überwiegend seit dem Mittelalter die Abrechnung über Preistaxen vor.

Kein einheitliches System

Wie auch im ärztlichen Bereich existiert auch im Arzneimittelbereich kein einheitliches Vergütungssystem (vgl. Lektion „Grundlagen der ärztlichen Vergütung“). Es muss zwischen der Abgabe von Arzneimitteln an Privatpatienten und zulasten der GKV unterschieden werden – und erforderlichenfalls Tiere als Sonderfall mit eigenen Preisvorschriften. Die Regeln ergeben sich aus der Arzneimittelpreisverordnung.

Rahmenbedingungen am Beispiel von Privatpatienten:

Abgabepreis für einen Privatpatienten

Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers + Großhandelszuschlag (3,15% + 0,70Cent) + Apothekenzuschlag ((3% + 8,35€) + Notdienstfond/Fond für pharm. Dienstleistungen (0,21Cent + 0,20Cent)) + MwSt (19%).

Abgabepreis zulasten der GKV

Der GKV wird nicht der „volle“ Arzneimittelpreis (Listenpreis) in Rechnung gestellt. Folgende Rabatte sind zu gewähren:

Beispielrechnung

Apothekenverkaufspreis (brutto) = 137,42 EUR
Abzgl. Zuzahlung i. H. V. 10 % (max. 10 EUR) = 127,42 EUR
Abzgl. Apotheken-Rabatt i. H. v. 1,77 EUR = 125,65 EUR
Abzgl. Herstellerrabatt (i. d. R. 7 % vom APU)  = 118,65 EUR *
 
*effektive Ausgaben der GKV. Rabattverträge nach § 130 Abs. 8 SGB V bleiben aufgrund ihrer Geheimhaltung und Schwankungsbreite unberücksichtigt.

 

Übungen
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