Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Grundsatz der (Arzneimittel-)Versorgung

In behandlungsvertraglicher Hinsicht schuldet der Arzt dem Patienten alles was der Facharztstandard gebietet (vgl. § 630a Abs. 2 BGB). Garantiert wird hierbei nicht der Erfolg – die Heilung – sondern das fachgerechte Bemühungen um eine solche. Dies umfasst erforderlichenfalls auch die Versorgung mit Arzneimitteln, welche aufgrund der beruflichen Beschränkung auf die Heilbehandlung im engeren Sinne lediglich verordnet werden (vgl. Lektion „Einleitung„). Die konkrete Abgabe der Arzneimittel obliegt den Apotheken (siehe Kapitel „Apotheken und Arzneimittelpreise“). Dieser Grundsatz gilt unabhängig vom Versichertenstatus des Patienten.

Sozialrechtlicher Rahmen

Denn auch für GKV-Versicherte umfasst die Krankenbehandlung den Anspruch auf die Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, Heil- und Hilfsmitteln sowie digitalen Gesundheitsanwendungen ( § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB V). Sie ist nach § 73 Abs 2 S 1 Nr 7 SGB V Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und damit vertragsärztliche Pflichtaufgabe und wird über § 31 SGB V weiter konkretisiert (vgl. auch Lektion „Anspruchsgrundlagen„). Trotz des Grundsatzes der Beschränkung des Leistungskataloges auf qualitative und wirksame Leistungen – arzneimittelrechtliche Zulassung für Arzneimittel als notwendige aber nicht hinreichende Bedingung – und möglicher Verordungsbeschränkungen (vgl. Lektion „Leistungsausschlüsse“ und „Verordnungseinschränkungen„) kann der Arzt im Einzelfall die Verschreibung jedes erdenklichen Arzneimittels schulden. Denn die sozialrechtlichen und arzneimittelrechtlichen Rahmenbedingungen stehen im begründeten medizinischen Einzelfall zurück. Dies gebietet die verfassungsrechtliche Abwägung zwischen dem (Über-)Leben des Einzelnen gegenüber den monetären bzw. wirtschaftlichen und Schutzinteressen der Solidargemeinschaft bzw. Bevölkerung. Anschaulich wird dieses Prinzip mit Blick auf Arzneimittelimporte sowie den sog. Offlabel-use (vgl. Lektion „Exkurs: Arzneimittelimport“ und „Exkurs: Offlabel-use„).

Untergesetzliche Konkretisierungen der Versorgung

Die vertragsärztlichen Pflichten im Rahmen der Arzneimittelversorgung werden untergesetzlich weiter ausgestaltet. Insbesondere zu beachten ist der Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) samt seiner Anlagen (z. B. Vordruckvereinbarung, Telemedizin, etc.). Insbesondere § 29 ist relevant. Hier finden sich wichtige Regelungen etwa zu:

  • aut-idem-Ausschluss bei Vorliegen von (individuellen) medizinisch-therapeutischen Gründen,
  • Verwendung zertifizierter und manipulationsfreier Praxissoftware (Arzneimitteldatenbanken) gemäß § 73 Abs. 9 SGB V,
  • Pflicht zur Patienteninformation über ggf. entstehende Mehrkosten (Verordnung oberhalb des Erstattungsbetrages gemäß § 35 SGB V).

Dabei gibt es durchaus inhaltlich Überschneidungen mit und Verweise auf den/die Richtlinien des GBA, insbesondere zur Arzneimittel-Richtlinie (z. B. Verordnungseinschränkung für nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel). Dies ist keineswegs schädlich, verdeutlicht es doch den Ärzten die Relevanz der ebenfalls untergesetzlichen GBA-Beschlüsse, welche die ambulante Arzneimittelversorgung nachhaltig prägen (vgl. Lektion „Richtlinienkompetenz des GBA„).

Die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) regelt viele Spezialthemen, die im Kurs separat aufgegriffen werden (z. B. den Offlabel-use). Doch finden sich auch wesentliche Grundsätze, die der Arzt zu beachten hat. So z. B.:

  • Vorrang einer gesundheitsbewussten Lebensführung,
  • Auswahl wirtschaftlicher Arzneimittel und kostenbewusste Verschreibung dieser, 
  • Aufklärungspflicht über Leistungseinschränkungen,
  • Dokumentationspflicht bei ausnahmsweiser Verordnung ausgeschlossener Arzneimittel im medizinisch begründeten Einzelfall, 
  • Verschreibung auf Muster 16 („Rosa Rezept“); gilt nicht für BTM,
  • Verschreibungsgültigkeit von längstens 28 Tagen.
Übungen
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