Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Fluch und Segen

Nachdem wir nun alle wesentlichen Vergütungsbestandteile kennen (Pauschalen und Zusatzentgelte) kommen wir zu den sog. Budgets, die von den Krankenkassen in Budgetverhandlungen mit jedem (!) Krankenhaus jährlich vereinbart werden (vgl. § 4 KHEntgG bzw. § 6a KHEntgG für das Pflegebudget).

Es handelt sich wie in Lektion „Feinjustierung des DRG-Systems“ bereits angerissen, ebenfalls im ein Instrument der Mengenbegrenzung. Warum es eines solchen Bedarfs, wird mit Blick auf den systemimmanenten Anreiz der Mengenausweitung leicht ersichtlich. Daneben dienen die Budgetverhandlungen aber auch der Planungssicherheit.

Für Krankenkassen bilden die Ausgaben für die stationäre Versorgung ihrer Versicherten den größten Kostenblock (ca. 35%). Eine Budgetierung gibt somit Sicherheit für die Haushaltsplanung. Aus Sicht der Versorgungssicherheit wohl wichtiger ist allerdings die Planungssicherheit, die sich für die Krankenhäuser ergibt.

Absicherung in beide Richtungen

Denn die Budgets werden gemäß § 4 Abs. 3 KHEntgG für ein Jahr X vereinbart. Im Jahr X+1 wird sowohl das neue Budget verhandelt, als auch eine Rückschau auf das Jahr X angestellt. Wenn ein Krankenhaus weniger über die Einzelabrechnung der Behandlungsfälle erlösen konnte als dies vereinbart war, so steht diesem ein sog. (Minder-)Erlösausgleich zu. Anteilig erhält das Krankenhaus sodann eine „Entschädigung“ für die sog. Vorhaltekosten. Umgekehrt muss das Krankenhaus erzielte Mehrerlöse anteilig an die GKV zurückzahlen.

Dieser Mechanismus sichert insofern die Krankenhäuser ab (Existenzsicherung) als auch die Krankenkassen.

Weitere Details:

Von „echten“ und „unechten“ Budgets

Im Übrigen sprechen Ärzte im ambulanten Bereich noch heute häufig über ihre „Budgets“, die angeblich ausgeschöpft wären. Doch dieser Begriff existiert im ambulanten Sektor überhaupt nicht mehr. Dafür müsste man weit zurück gehen. (Woher das Missverständnis kommt betrachten wir im Kapitel der ambulanten Versorgung).

Übungen
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