„Warnhinweis“

Eine Anmerkung muss gleich vorweg geschoben werden: Die Welt der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist sehr groß und komplex. Gesetze und Verordnungen, Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA), öffentlich-rechtliche und sonstige Versorgungsverträge, regionale (Prüf-)Vereinbarungen sind nur eine nicht abschließende Aufzählung an maßgeblichen Vorschriften. Gestaltend wirken insofern der Gesetzgeber, die Selbstverwaltung inklusive der Krankenkassen sowie die Leistungserbringer. Neben ihrer schieren Anzahl und Vielfalt sind diese Vorgaben durch eine hohe Änderungsfrequenz gekennzeichnet, so dass in der Praxis immer Wert auf die Recherche der aktuell gültigen Regelungen gelegt werden muss – anderenfalls kann es insbesondere für Leistungserbringer „teuer“ werden (Stichworte: Retardation, Regress, Honorarkürzung, Schadenersatz, etc.)

In diesem Kapitel geht es um die Erarbeitung des notwendigen Grundverständnisses. Denn das Sozialrecht ist alles andere als intuitiv. So muss etwa nicht jede Leistung, die in medizinisch-pharmazeutischer Hinsicht sinnvoll war und ordnungsgemäß erbracht wurde, einen Vergütungsanspruch nach sich ziehen. Das ist bereits ein vermeintlicher Widerspruch zum Zivilrecht, wonach eine Vergütung zumindest stillschweigend als vereinbart gilt, wenn diese den Umständen nach zu erwarten gewesen wäre (§ 612 BGB). Doch für diese Abweichung gibt es gute Gründe.

Der Gesetzgeber verfolgt im solidarisch finanzierten Gesundheitssystem ein klares Ziel: Erhaltung/Wiederherstellung des Gesundheitszustandes mit den geringst-möglichen Mitteln (Minimalprinzip) zur Gewährleistung der Beitragsstabilität. Denn das System speist sich aus den Beiträgen der Versicherten – nicht nur Patienten – und Steuergeldern. Der gebotene Interessenausgleich zwischen Einzahlern und Leistungsempfängern erfordert somit den verantwortungsvollen Umgang mit den zur Verfügung stehenden Mitteln. Dies erfordert zugleich eine Beschränkung des – mehr oder weniger ausgeprägten, keinesfalls aber zu beanstandenden – Gewinnstrebens der Leistungserbringer.