Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Arzneimittel kennen keine Sektorengrenzen

Arzneimittel stellen eine der bedeutendsten therapeutischen Optionen der Medizin dar. Dies galt durch alle Epochen und gilt noch heute. Diese untrennbare Verbindung insbesondere zur ärztlichen Behandlung bedingt eine Besonderheit im grundsätzlich streng nach Sektoren getrennten deutschen Gesundheitswesen.

Lassen sich ökonomische und rechtliche Zusammenhänge in definierten Abrechnungssystemen und über gesetzlich normierte Abrechnungswege in der Regel problemlos innerhalb eines vergleichsweise isolierten Teilmarktes erkennen, so gilt dies für den Arzneimittelmarkt nur eingeschränkt. Zwar führt das Abrechnungssystem gemäß § 300 SGB V (Apothekenabrechnung) in den bedeutendsten Teilbereich dieses Marktes, doch wird dieser bereits unmittelbar über das ärztliche Verordnungsverhalten beeinflusst. Sodann wird der mittelbare Steuerungseffekt über die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 ff. SGB V deutlich, da dieses Instrument eben jenes Verhalten im ambulant-ärztlichen Bereich tangiert.

Der stationäre Versorgungsbereich hingegen ist weitestgehend autonom, da er mit einem eigenständigen Vergütungssystem aufwartet und ist insofern von den arzneimittelrechtlichen Preisvorschriften losgelöst. Doch ist es dieser Sektor, der insbesondere Arzneimittelinnovationen in die Versorgungsrealität integrieren soll. Neue und teure Arzneimittel werden in der Regel dort separat erstattet und finden über diesen Sektor mit dem Patienten in den ambulanten Bereich über.

Im Ergebnis erlaubt der Arzneimittelmarkt seinen Stakeholdern keine klassische Fokussierung auf ein isoliertes Vergütungssystem. Vielmehr müssen die unterschiedlichen, sich jedoch gegenseitig beeinflussenden Vergütungs- und Erstattungssysteme jedenfalls in Grundzügen – insbesondere in Bezug auf Anreize und Fehlanreize – verstanden werden, um erfolgreich in diesem Markt agieren zu können.

Übungen
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