Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Der sog. Verbotsvorbehalt (auch Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt) ist eine Ausnahme von diesem Grundsatz für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) und gilt ausschließlich für den stationären Sektor im Gesundheitswesen. Die entsprechende Rechtsgrundlage findet sich in § 137c Abs. 3 SGB V, wonach dies möglich ist, wenn die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet und die Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt. Insofern werden Erforschung und Einsatz von therapeutischen Innovationen im stationären Sektor gefördert.

Was ist neu und wann kann der Einsatz untersagt werden?

Als „neu“ gelten Leistungen, die bislang nicht abrechnungsfähig im Leistungskatalog der GKV abgebildet sind (vgl. Lektion „Leistungsausschlüsse„). Auch wesentliche Änderung (Art der Durchführung oder Erbringung) oder Erweiterung (Indikationsausweitung) einer bereits existierenden Methode können zu deren Einstufung als „neu“ führen.

Die Methode kann dann solange zulasten der GKV abgerechnet werden bis der Gemeinsame Bundesausschuss eine Prüfung der Methode vorgenommen und negativ in Bezug auf Notwendigkeit und/oder Wirtschaftlichkeit beschieden hat.

Die Antragsberechtigten sind die Selbstverwaltungspartner (siehe Kurs „Gesundheitsverwaltung für Gesundheitsberufe“ Kapitel „Selbstverwaltung“).

Verbotsvorbehalt ein Arzneimittelthema?

Das Thema Verbotsvorbehalt ist nur indirekt ein Thema mit Arzneimittelbezug. Wie bereits erwähnt sind Qualität und Wirksamkeit neuer Arzneimittel bereits mit der Arzneimittelzulassung nachgewiesen. Ab diesem Zeitpunkt sind diese somit grundsätzlich Erstattungsfähig und das sektorübergreifend. Gleichwohl können diese Bestandteil einer „medizinischen Methode“ z. B. als Komplexbehandlung sein. Sollte der GBA für diese Methode eine Unwirtschaftlichkeit feststellen, so hätte dies auch Einfluss auf den Einsatz des Arzneimittels in diesem Bereich.

Wichtiger ist allerdings das Thema „frühe Nutzenbewertung“ gemäß § 35a SGB V, welches später im Kapitel zur ambulanten Versorgung behandelt wird (Lektion „frühe Nutzenbewertung„).

Übungen
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