Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Einleitung

Die gefühlte Ungleichbehandlung zwischen gesetzlich und privat versicherten Patienten führt immer wieder zu gesundheitspolitischen Diskussionen. auch der Gesetzgeber adressiert dieses Thema regelmäßig. So etwa in jüngerer Vergangenheit mit der Verabschiedung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) welches u. a. die Terminvergabe für gesetzlich Versicherte durch die Koordination von Arztterminen über sog. Termin-Servicestellen beschleunigen und so Wartezeiten von maximal vier Wochen garantieren soll. Es geht damit überwiegend um die Frage, wie eine Benachteiligung von „Kassenpatienten“ insbesondere aufgrund höherer ärztlicher Honorare (vgl. Lektion „Exkurs: Grundlagen der ärztlichen Vergütung„) vermieden werden kann. In diesem Beitrag werden allerdings die Leistungskataloge neutral miteinander verglichen.

Die gesetzliche Krankenversicherung

Wie in diesem Kapitel bereits dargestellt ist Auftrag der GKV insbesondere  Erhalt, Wiederherstellung und Verbesserung des Gesundheitszustands (§ 1 SGB V). Auf die Grundprinzipien der Versorgung wurde bereits ausführlich eingegangen (vgl. insbesondere Lektionen „GKV-Prinzipien“ und „Wirtschaftlichkeitsgebot„). Die sich aus der hohen Regelungsdichte ergebende Komplexität dürfte dazu beitragen, dass Versicherte oftmals Probleme haben, gesetzliche Leistungen in der Praxis auch tatsächlich zu erhalten. Denn das Normengefüge ist nicht nur für Versicherte, sondern auch für Leistungserbringer und Kostenträger schwer zu durchdringen. Aktuelle Forderungen des Patientenbeauftragten nach einem „SGB-Lotsen“ wollen da einleuchten.

Die private Krankenversicherung

In der PKV verhält es sich anders. Wie bei anderen privatrechtlichen Verträgen gilt auch bei der PKV die sog. Vertragsfreiheit. Der Gesetzgeber tritt hier überwiegend zurück.

Im Gegensatz zur GKV gilt für die privatwirtschaftlich agierenden Versicherungsunternehmen zudem grundsätzlich kein Zwang, Versicherungsverträge mit einer Person abschließen zu müssen. Antragsteller können folglich auch wegen Vorerkrankungen oder aufgrund des Alters abgelehnt werden – Stichwort: Gesundheitsprüfung. Weiterhin beeinflussen diese Parameter die Beitragshöhe maßgeblich; ebenso wie mögliche Selbstbeteiligungsregelungen. In Bezug auf die Beiträge sind ergänzend die Altersrückstellungen zu erwähnen:

In jüngeren Jahren zahlen PKV-Versicherte einen höheren Versicherungsbeitrag, als es zur Absicherung ihrer Krankheitskosten theoretisch notwendig wäre. Diese Altersrückstellung sollen die oftmals steigenden Krankheitskosten im Alter bestmöglich abmildern. Dennoch ist mit steigenden Beiträgen im Alter zu rechnen.

Leitgedanken der PKV

Die Vertragsfreiheit in der PKV endet nicht mit der Frage des Vertragsabschlusses. Während die Leistungen in der GKV zwar für alle gleich aber gesetzlichen Veränderungen unterliegen, sind die Leistungen in der PKV vertraglich vereinbart.

Was zunächst wie ein Vorteil für die Versicherten scheint, erschwert zugleich einen Vergleich innerhalb der PKV aber auch zwischen PKV und GKV für die Betroffenen. Denn aktuell existieren innerhalb der PKV-Tarifwelt rund 1.400 unterschiedliche Leistungsangaben der 32 konkurrierenden Anbieter. Öffentlich zugänglich sind die Detailinformationen zumeist nicht, so dass im individuellen Abrechnungsfall über die Erstattungsfähigkeit entschieden werden muss. Auch wird über Fragen der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall gestritten. Dennoch bleibt der versicherungsvertragliche Grundsatz festzuhalten: versichert ist (nur) das, was im Vertrag steht!

Heterogenität aufgrund der Vertragsvielfalt

In diesem Beitrag kann für den Vergleich der Leistungskataloge der GKV und der PKV aufgrund der Heterogenität der PKV-Vertragslandschaft lediglich ein generelles Bild der PKV berücksichtigt werden. Im Zweifel kann Bezug auf den sog. Basistarif genommen werden. Dieser Tarif ist gesetzlich bundeseinheitlich geregelt und muss den GKV-Leistungen im Wesentlichen entsprechen ohne identisch sein zu müssen. Jegliche darüber hinausgehende Leistung ist zwar möglich, wird in der Realität aber über den individuellen Prämiensatz abgebildet werden.

Leistungsumfang PKV/GKV

In den drei auf den Umsatz bezogen größten Leistungsbereichen (stationär/ambulant/Arzneimittel) scheint die Leistungsfähigkeit vergleichbar. Denn hier sind sogar relative Mehrausgaben in der GKV zu beobachten.

Feine Unterschiede unter dem Radar

Auffällig sind die deutlichen Mehrausgaben der GKV im Bereich Sonstige Leistungen. Nach aktuellen Studienergebnissen erfüllen 49% der Vollkostentarife der PKV die Mindestkriterien (Versorgungsstandard) im Bereich Rehabilitation und Kuren nicht. Dabei sind im Vergleich zur GKV insbesondere Leistungen der stationären Rehabilitation nach einem Krankenhausaufenthalt und Kuren sowie der ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen und Entwöhnungsbehandlungen begrenzt. Weitere Defizite der privaten Absicherung werden in Tabelle 1 dargestellt:

Stationäre Rehabilitation Teilstationäre Palliativversorgung
Ambulante Rehabilitation Spez. ambulante Palliativversorgung
Entwöhnungsbehandlungen Psychotherapie
Verpflegung während stationärer Kur Sozialpädiatrie
Häusliche Krankenpflege Haushaltshilfen
Stationäre Kurzzeitpflege Krankentransporte
Hauswirtschaftliche Versorgung Präventionsleistungen

Tabelle 1 – Identifizierte Leistungsbereiche mit nicht garantierten Leistungen der PKV.

Früherkennung und Prävention

Im Bereich der Früherkennungs- und Präventionsmaßnahmen sind aufgrund der Vertragsdefinition gem. § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagesgeldversicherung (MB/KK 2009) grundsätzlich keine Unterschiede im Leistungsumfang zwischen GKV und PKV möglich. Denn hiernach hat ein Privatversicherter Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten welche gesetzlich eingeführt sind. Als in diesem Sinne gesetzlich eingeführt gelten sie, sofern der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) als oberstes Selbstverwaltungsorgan hierzu Richtlinien erlassen hat. Hiervon sind beispielsweise Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 SGB V zur Früherkennung von Herz-Kreislauferkrankungen, die organisierte Früherkennung nach § 25a SGB V insbesondere für onkologische Erkrankungen oder Kinderuntersuchungen nach § 26 SGB V (sog. U-Untersuchungen) erfasst.

Schutzimpfungen

Zum Themenkomplex Prävention gehören auch sind die Schutzimpfungen. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) hat diese Leistung bereits 2007 zu Pflichtleistungen der GKV gemacht. Dabei definiert der GBA in der Schutzimpfungs-Richtlinie auf Basis der STIKO-Empfehlungen in Form einer Positivliste.

Anders sieht es mit den Leistungen in der PKV aus. Hier ist die Bestimmung in den MB/KK einschlägig:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“

Eine Impfung wird per definitionem zur Erkrankungsprävention gezählt und erfüllt die Erstattungsbedingungen zunächst nicht. Inwieweit dennoch eine Kostenübernahme erfolgen kann, hängt vom jeweiligen Individualvertrag ab.

Im Ergebnis ist der Leistungsumfang der GKV im Bereich Schutzimpfungen demjenigen der PKV grundsätzlich überlegen.

Unterschied gesetzliche und private Krankenversicherung?

Mein Fazit ist ein klares ja. Man sollte beide Versicherungsformen allerdings nicht direkt miteinander vergleichen, wie es in Preisvergleichen oftmals getan wird. Während die GKV ein sehr breites Versorgungsangebot beinhaltet, welches an mancher Stelle an Grenzen stößt, kann man sich in der PKV seine eigenen Leistungen zusammenstellen – und dafür zahlen. Die Gefahr ist jedoch, dass aus der jetzigen Perspektive Risiken in der Zukunft (z. B. Pflege und Reha) unterschätzt werden und dann nicht abgesichert sind.

Übungen
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