Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
0/2
Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
0/10
Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
0/10
Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
0/8
Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Qualität als Dauerbrenner

Das Thema Qualität ist ein Dauerthema in der Gesundheitspolitik. Dies gilt auch für die Krankenhausversorgung im Speziellen; wohl insbesondere aufgrund des klaren Bezugs zum DRG-System. Denn in der Lektion „Feinjustierung des DRG-Systems“ wurde bereits besprochen, dass ein Fehlanreiz insofern besteht, dass man durch Absenken der Qualitätsstandards innerhalb einer Krankenhauses die Fallzahlkapazität zulasten der Patienten erhöhen könnte. Aus diesem Grund hat der Gesetzgeber inzwischen eine ganze Reihe an zu erfüllenden Qualitätskriterien definiert, die ein Krankenhaus zu erfüllen hat. Hierbei kann zwischen Grund- und Spezialanforderungen an die Qualitätssicherung unterschieden werden.

Als Grundanforderung kann die gesetzliche Verpflichtung zur Einführung eines internen Qualitätsmanagements und zur Beteiligung an Maßnahmen der einrichtungsübergreifenden externen Qualitätssicherung gemäß § 135a SGB V gesehen werden. Unter einem einrichtungsinternen Qualitätsmanagement versteht man die Einführung von Prozessen zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung (kontinuierlicher Verbesserungsprozess; KVP). Dies gilt für alle sozialrechtlichen Leistungserbringer gleichermaßen. Maßnahmen der externen Qualitätssicherung sind hingegen Verfahren zum Vergleich, zur Bewertung und zur Kontrolle der Behandlungen, der Behandlungsergebnisse und der organisatorischen Abläufe (z. B. Benchmark).

Qualitätsselektion

Spezielle Qualitätsanforderungen an Krankenhäuser definiert ebenfalls der Gesetzgeber selbst und/oder beauftragt den GBA mit der konkretisierenden Ausgestaltung (vgl. auch Lektion „Richtlinienkompetenz des GBA„). Auch weitere Institutionen wie der MD können insbesondere für die Überprüfung der Einhaltung dieser Vorgaben einbezogen werden. Auch wird der GBA wird bei seinen Aufgaben im Bereich Qualitätssicherung von dem fachlich unabhängigen Institut zur Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) unterstützt. Im Grundsatz gilt, dass Krankenhäuser im Rahmen dieser Qualitätsoffensive vorrangig zur Verbesserung der Versorgungsqualität beraten und unterstützt werden sollen. Abhängig von der Art und Schwere eines Verstoßes gegen Qualitätsvorgaben können allerdings auch Sanktionen erfolgen.

Wie ernst es dem Gesetzgeber mit dem Thema Qualität ist, wird mit Blick auf das Zielbild deutlich. Künftig sollen Qualitätskriterien bei der Krankenhausplanung und bei der Krankenhausvergütung berücksichtigt werden (vgl. Lektion „Grundlagen der Krankenhausfinanzierung„). Schlechte Qualität wird damit planungsrechtliche Konsequenzen haben und kann die Versorgungslandschaft damit nachhaltig beeinflussen, indem Fachabteilungen oder ganze Krankenhäuser „verschwinden“. Dazu beschließt der G-BA  Qualitätsmerkmale, die für die Krankenhausplanung geeignet sind und stellt die Qualitätsergebnisse den für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden zur Verfügung. Der Anfang ist bereits gemacht.

Qualitätssicherung

Die Richtlinien des GBA für zugelassene Krankenhäuser umfassen zudem Konkretisierungen zur externen Qualitätssicherung. Dabei wird die Qualität ausgewählter Leistungsbereiche der Krankenhäuser mit dem Ziel gemessen Behandlungsergebnisse zu vergleichen, damit bei Bedarf gezielt Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung angestoßen werden können. Inzwischen werden über 200 Indikatoren unter anderem aus den Gebieten Gefäßchirurgie, Hygiene- und Infektionsmanagement, Kardiologie und Herzchirurgie, Transplantationsmedizin, Gynäkologie, Perinatalmedizin, Orthopädie und Unfallchirurgie sowie der Pflege ausgewertet. Hierdurch wird ein bundesweiter Qualitätsvergleich möglich. Auch Vorgaben zur Fortbildungspflicht für Fachärzte, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Krankenhäusern sind Bestandteil der Richtlinien.

Mindestmengen

Seit 2018 ist das formelle Verfahren zur Festlegung von Mindestmengen gemäß § 136b Absatz 1 S. 1 Nr. 2 SGB V verbindlich in der Verfahrensordnung des GBA geregelt. Für ausgewählte planbare Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, legt der GBA nunmehr jährliche Mindestmengen je Standort eines Krankenhauses fest. Selbst die DKG befürwortet die Einführung von Mindestmengen und erläutert, dass diese aus medizinischen und qualitätssichernden Gründen, insbesondere zum Ausschluss von Gelegenheitsversorgung, geeignet sind. Bei der Erbringung von hochkomplexen Leistungen und Eingriffen könne eine Mindestmengenvorgabe häufig die Qualität des Behandlungsergebnisses aufgrund gesteigerter Behandlungsroutine, -erfahrung und -sicherheit verbessern und das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko dadurch verringern.

Neben den Patientennutzen fördern Mindestmengen in ökonomischer Hinsicht zudem eine Spezialisierung der versorgenden Kliniken, um die erforderlichen Mindestmengen zu erreichen (vgl. Lektion „Grundidee des DRG-Systems„). Erst das Erreichen diese Schwelle macht die Leistungen abrechnungsfähig.

Strukturprüfungen

Bereits in der Lektion „Krankenhausabrechnungsprüfung“ war die Rede von Strukturprüfungen. Mit dem in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde das bisherige System der Krankenhausrechnungsprüfungen dahingehend reformiert, dass die prospektive Überprüfung von Strukturmerkmalen in abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln durch den Medizinischen Dienst zu erfolgen hat (§ 275d SGB V). Krankenhäuser haben nun die Einhaltung von Strukturmerkmalen (z. b. personelle oder apparative Ausstattung) durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie bestimmte Leistungen abrechnen können. Die zu prüfenden Strukturmerkmale sind im Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) nach § 301 Absatz 2 SGB V festgelegt. Das Konzept für die Prüfung der Strukturmerkmale basiert auf der Überprüfung von Selbstauskünften der Krankenhäuser mit geeigneten Nachweisen und Unterlagen und/oder der Prüfung der Strukturmerkmale vor Ort.

Personaluntergrenzen

Auch die eingeführten Pflegepersonaluntergrenzen können als Qualitätskriterium betrachtet werden. Denn nur mit einer guten Pflegepersonalausstattung ist eine sichere und gute Behandlung von Patientinnen und Patienten im Krankenhaus möglich. Eine Unterbesetzung von pflegesensitiven Bereichen hingegen kann fatale Folgen für Patientinnen und Patienten haben. Darum wurden für pflegesensitive Bereiche Pflegepersonaluntergrenzen festgelegt. Unabhängige Wirtschafts- oder Buchprüfer müssen die Einhaltung der Untergrenzen bestätigen. Anderenfalls müssen Vergütungsabschläge hingenommen werden.

Die konkrete Ausgestaltung findet sich in der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV). Diese sieht auch Ausnahmetatbestände vor, bei deren Vorliegen die Krankenhäuser die Pflegepersonaluntergrenzen nicht einhalten müssen (z. B. starke Erhöhung der Patientenzahlen durch Epidemien oder Großschadensereignisse).

Übungen
No Attachment Found
No Attachment Found