Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Feinjustierung für das DRG-System

Bereits in der Lektion „Grundidee des DRG-Systems“ wurde beschrieben, dass auch das DRG-System Fehlanreize und Schwachstellen bietet. Insbesondere zu nennen sind hier die Anreize der Mengenausweitung sowie die Absenkung der medizinischen Qualität („blutige Entlassung“, (Pflege-)Personalmangel, etc.).

Insofern gilt auch für das DRG-System das, was im Gesundheitswesen immer gilt: mit jeder Reform setzt der Gesetzgeber neue (Fehl-) Anreize. Ein stetes Ausbalancieren ist erforderlich! 

Lernen aus Erfahrung

Einige Fehlanreize und Schwachstellen waren allerdings bereits vor dessen Einführung bekannt. Denn das DRG-System wurde nicht in Deutschland erdacht. Das System wurde von Fetter und Thompson ab 1967 in den USA Steuerung klinischer Dienste und zur Messung der Leistung und der Qualität der medizinischen Leistung. Für Deutschland wurde dann das zu diesem Zeitpunkt bereits in Australien in der Krankenhauswelt eingesetzte und weiterentwickelte System in modifizierter Form übernommen.

Gegenmittel

Betrachtet man die „Hauptprobleme“, so hält das deutsche System Mechanismen und Instrumente bereit, die diese direkt adressieren. Dies basiert auf dem gesetzgeberischen Auftrag an die Vertragsparteien eine konkretisierende Vereinbarung zum DRG-System zu treffen (vgl. § 17 Abs. 2 KHG; sog. Fallpauschalenvereinbarung). So wird dem Risiko zu früher Entlassungen beispielsweise mit der sog. Fallzusammenführung begegnet. Zwei Krankenhausaufenthalte im selben Krankenhaus für dieselbe Erkrankung in kurzer Zeit oder in Folge von Komplikationen liefern den Hinweis, dass dieses Situation nicht entstanden wäre, wenn der Patient ausreichend lange im Krankenhaus verblieben wäre. Als „Strafe“ wird der Fall als ein Fall behandelt und vergütet

Unnötige stationäre Aufenthalte sollen u. a. über hohe Abschlägen bei (zu) kurzen Verweildauern vermieden werden (sog. „primäre Fehlbelegung“ in der Lektion „Abrechnungsprüfung„). Dem gegenüber werden (zu) lange Liegezeiten ebenfalls mit Abschlägen geahndet.

Eine ausführlichere Darstellung zu den Systemdetails finden Sie als Audiofile hier oder in einem empfehlenswerten Video hier (externe Quelle). Jedoch besteht kaum ein Bezug zum Thema Arzneimittel hierbei. Insofern handelt es sich um einen optimalen Kursinhalt.

Für die kursbedingt wichtigeren „Schwachstellen“ des DRG-Systems Qualitätsverlust und teure Arzneimittel folgt in den Lektionen „Neue Qualitätskriterien“ und „Zusatzentgelte“ eine eigene Vertiefung.

Für Gegenmaßnahmen gegen Mengenausweitungen und zugleich als Existenzsicherung dienen die Budgets i. V. m. dem sog. Erlösausgleich (vgl. Lektion „Budgetverhandlungen„).

Kontinuierliche Weiterentwicklung

Doch damit ist die Aufgaben das System auszutarieren keinesfalls abgeschlossen. Vielmehr handelt es sich um einen kontinuierlichen Prozess. So wurden mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz aus dem Jahr 2019 die Pflegekosten aus dem DRG-System ausgegliedert: 

Übungen
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