Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Prä-DRG-Zeitalter

Vor Einführung des DRG-Systems lagen Patienten gefühlt „eine Ewigkeit“ in deutschen Krankenhäusern. Hintergrund war nach überwiegend vertretener Meinung eine künstliche Verlängerung des Patientenaufenthalts (Verweildauer) durch die Krankenhäuser. Dieser (Fehl-) Anreiz ergab sich dadurch, dass die Betriebskosten pro Patient nach weitestgehender Gesundheitswiederherstellung zumeist niedriger als die mit den Krankenkassen vereinbarten Pflegesätze pro Patient waren. Insofern konnte mit einer Verlängerung der Verweildauer ein Überschuss über die Abrechnung der Krankenhausleistungen erwirtschaftet werden.

DRG-System

Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen wurde in Deutschland gemäß § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ein „durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem“ eingeführt; das sog. DRG-System.

Diagnosis Related Groups bezeichnet ein medizinisch-ökonomisches Klassifikationssystem von stationären Behandlungsfällen. Das System beinhaltet eine begrenzte Anzahl von klinisch vordefinierten Gruppen, die möglichst ähnliche Behandlungskosten verursachen sollen. Ausgehend von ärztlichen Diagnosen und Patientencharakteristika wie Alter und Schweregrad der Erkrankung werden die Fälle in möglichst kostenhomogene Vergütungsgruppen eingeordnet, welche „pauschal“ über sog. Fallpauschalen vergütet werden.Diese Pauschale bildet im Grundsatz das Entgelt für sämtliche Kosten bzw. Leistungen des Krankenhauses (ärztliche und pflegerische Leistung, Arzneimittel, Hilfsmittel, Beherbergung, Bewirtschaftung, etc.). Zu den Ausnahmen von diesem Grundsatz, die insbesondere für innovative und teure Arzneimittel gelten, kommen wir in der Lektion zu den Zusatzentgelten.

Das DRG-Finanzierungssystem wurde im Jahr 2004 als (German) G-DRG-System eingeführt. Dabei wird das System kontinuierlich weiterentwickelt um mit dem medizinischen Fortschritt ebenso mitzuhalten wie mit sich verändernden (ökonomischen) Rahmenbedingungen. Der wesentliche Player hierbei ist das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, kurz: InEK (vgl. Lektion „Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus„).

Die Zielsetzung des DRG-Systems ist die Optimierung der Finanzierung von Krankenhauskosten mittels prospektiv festgelegter und krankheitsartenspezifischer Fallpauschalen. Bisherige Erfahrungen zeigen, dass von einer konsequenten Fallpauschalen-Finanzierung deutliche Anreize zur Spezialisierung und Kooperation ausgegangen sind. Dies leuchtet ein. Mit Pauschalen lässt sich überwiegend über 2 Stellschrauben Geld verdienen. Zum einen über effiziente Prozesse und zum anderen über deren Auslastung. Dies gilt sowohl für Personal wie für Ausstattung. Der positive Nebeneffekt für die Patienten ist eine zu erwartende Qualitätsverbesserung aufgrund der sich damit einstellenden Erfahrung (z. B. der Operateure). Problematisch sind allerdings dadurch entstehende Fehlanreize, wie die unkontrollierte Ausweitung der Fallzahlen oder die Absenkung der Versorgungsqualität, etwa indem die Patientenverweildauern unter ein medizinisch notwendiges Maß reduziert werden („blutige Entlassung“).

Übungen
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