Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Hintergrund

Um die Gesetzlichen Krankenkassen finanziell zu entlasten, wurden die pharmazeutischen Unternehmer von Gesetzeswegen dazu verpflichtet, Rabatte auf Arzneimittel zu gewähren. Diesen Grundsatz finden wir seit dem 01. Januar 2003 in § 130a SGB V. Anlass war ein akuter Finanzierungsengpass. Gleichwohl wurde der „Zwangsrabatt“ der anschließend unabhängig von der finanziellen Lage der GKV nicht mehr aufgehoben. Vielmehr unterliegt § 130a SGB V seitdem regelmäßigen Anpassungen.

Herstellerrabatten wird keine weitere Steuerungswirkung zugeschrieben. Ihr Zweck ist es eine Rückführung von Umsatzerlösen in das System der GKV zu gewährleisten. Sie sind darüber hinaus auf die Herstellerseite begrenzt, da die Listenpreise unverändert bleiben und die nachfolgende Handelskette somit nicht beeinflusst wird.

Ausgestaltung und Umsetzung

Wie bereits erwähnt, „fließt“ der Rabatt indirekt, indem die GKV einen gesetzlich festgelegter Prozentsatz weniger an die Apotheken bezahlt. Dieses Geld holen sich die Apothekenrechenzentren im Auftrag der Apotheken von den pharmazeutischen Unternehmen zurück. Die Abschläge fallen für alle preisgebundenen Arzneimittel sowie für Arzneimittel die nach § 129a SGB V durch Krankenhaus(versorgende)Apotheken abgegeben werden. Zudem gilt er für Fertigarzneimittel sowie für parenteralen Zubereitungen oder Teilmengen aus diesen.

Herstellerabschlag

Die Höhe des gesetzlichen Herstellerrabattes nach § 130a SGB V hängt davon ab, um welches Arzneimittel es sich handelt. Mit dem ANMOG erhöhte der Gesetzgeber den Herstellerrabatt für verschreibungspflichtige, nicht dem Festbetrag unterworfene Arzneimittel von ursprünglich 6% auf 16%. Seit dem 01.01.2014 beträgt er für diese Arzneimittel 7% des Abgabepreises des pharmazeutischen Unternehmen (vgl. § 130a Abs. 1 SGB V).

Für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel fällt abweichend davon nur ein Abschlag in Höhe 6% an. Zusätzlich wird allerdings Abschlag von 10% (sog. Generikaabschlag) nach § 130a Abs. 3b SGB V fällig.

Nicht betroffen von den Herstellerrabatten sind besonders günstige, festbetragsgebundene Präparate, die mindestens 30% unter dem Festbetrag liegen.

Preismoratorium

Einen weiteren Kostendämpfungsmechanismus stellt das sog. Preismoratorium dar. Basierend auf den Preisen vom 01. August 2009 bzw. dem Preis der Markteinführung für später eingeführte Arzneimittel, erhält die GKV den Betrag der Preiserhöhungen als Zusatzrabatt. Dieser wiederum wird deit dem 1. Juli 2018 und jeweils am 1. Juli des Folgejahres um die die Inflation bereinigt (Inflationsausgleich).

Ein Preismoratorium verhindert durch seine Funktionsweise eine zusätzliche Kostenbelastung der GKV durch Preiserhöhungen der Arzneimittel. Dieses Steuerungsinstrument ist seit Einführung immer wieder verlängert worden. Eine erneute Verlängerung bis zum 31. Dezember 2022 wurde im Zusammenhang mit weiteren Maßnahmen im Arzneimittelbereich mit dem Gesetz zur Stärkung der Arzneimittelversorgung in der GKV (AMVSG) beschlossen und steht auch aktuell wieder in der Diskussion.

Rabattverträge

Seit dem Jahr 2003 können die Gesetzlichen Krankenkassen nach § 130a Abs. 8 SGB V mit pharmazeutischen Unternehmen zusätzlich individuelle Rabatte (sog. Rabattverträgen) vereinbaren. Die Verträge kommen entweder direkt zwischen pU und Krankenkasse oder zwischen pU und einem beauftragten Vertragsdienstleister zustande. Inzwischen soll bei den Ausschreibungen gemäß § 130a Abs. 8 S. 8 SGB V die Anbietervielfalt berücksichtigt werden, da sog. Exklusivverträge mit einzelnen Anbietern in der Vergangenheit regelmäßig zu Lieferausfällen geführt haben.

Wesentlich für die Funktionalität dieses Sparinstrumentes sind dabei die bevorzugte Behandlung dieser Präparate bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Ärzte sowie die Verpflichtung der Apotheker zur Abgabe dieser „rabattgünstigen“ Arzneimittel (vgl. § 129 SGB V Abs. 1 S. 3 i. V. m. § 11 Rahmenvertrag gemäß 129 SGB V; sog. „GKV-aut-idem, vgl. Lektion „Arzneimittelpreise und Preisbindung“). Ein förderlicher Faktor ist zudem, dass die Krankenkassen die jeweiligen Präparate von der Zuzahlung befreien können.

Ausnahmen von der Austauschverpflichtung (sog. Substitutionspflicht) bestehen für Fälle patientenindividueller Faktoren (aut-idem-Ausschuss durch den Arzt oder „pharmazeutische Bedenken“ des Apothekers) sowie für Lieferengpässe und dringende Behandlungsfälle (vgl. §§ 14 ff. Rahmenvertrag).

Sonderfall parenterale Zubereitungen in der Onkologie

Auch für Fertigarzneimittel aus denen patientenindividuelle parenterale Zubereitungen im Rahmen onkologischer Behandlungen hergestellt werden, können Rabattverträge vereinbart werden (vgl. § 130a Abs. 8a SGB V). Auch hier gilt in einem solchen Fall die Substitutionspflicht für die Apotheke (vgl. § 129 Abs. 1 S. 4 SGB V i. V. m. Anlage 3 Teil 2 Nr. 5 der Hilfstaxe gemäß §§ 4 Abs. 3 und 5 Abs. 4 AmPreisV).

 

Übungen
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