Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Wie viel soll es sein?

Bereits gelernt haben wir, dass über Zusatzentgelte diejenigen Kosten abgebildet werden sollen, die nicht bereits über die DRG-Pauschale vergütet werden. In unserer Betrachtung sind dies überwiegend teure Arzneimittel. Sodann stellt sich die Frage welche Kosten nun in welcher Höhe zusätzlich zu entschädigen sind. Auch der Gesetzgeber hat dieses Problem erkannt und es zur Aufgabe der Vertragspartner gemacht dieses zu lösen (vgl. § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG).

Empfehlung des InEK

Die allgemein vereinbarten Empfehlungen können hier eingesehen werden. Mit Blick auf die Arzneimittel ist insbesondere das Folgende relevant:

  • Es wird von „Gabe von Medikamenten“ gesprochen. Zusatzentgelte beziehen sich insofern auf den Prozess der Arzneimittelversorgung und beschränken sich nicht etwa auf den Kostenersatz des Einkaufspreises. Dies kann relevant werden, wenn ein neues Arzneimittel deutlich aufwändiger vorzubereiten oder zu applizieren wäre, als ein solches, welches in der DRG bereits abgebildet wäre.
  • Es sollte eine Kalkulation je (üblicher) Mengeneinheit erfolgen. Dies ermöglicht ein Abstellen auf genaue Verbrauchsmengen.
  • Es sollten die Brutto-Materialkosten herangezogen werden.

In der Theorie ist die Kalkulation somit recht einfach. Alle mit dem Arzneimittel in Verbindung stehenden Kosten müssen erfasst werden. Abgezogen hiervon gehören Kosten, die für andere Arzneimittel bereits in der DRG abgebildet waren. Das Ergebnis ist als Zusatzentgelt zu entschädigen, damit ein Krankenhaus sich keinem Kosten-Hemmnis ausgesetzt sieht innovative Arzneimittel einzusetzen (Innovationsförderung).

Problemfelder?

Es stellt sich insbesondere die Frage auf welche Materialkosten (=Arzneimittelpreise) abgestellt werden soll. Grundsätzlich sind Einkaufspreise für Arzneimittel durch Krankenhäuser frei mit dem pharmazeutischen Unternehmer verhandelbar. Die aus dem ambulanten Bereich bekannte Preisbindung (vgl. Lektion „Arzneimittelpreise„) gilt nicht (vgl. § 1 Abs 3 AmPreisV). Gleichwohl ist die Vertragsfreiheit nicht uneingeschränkt. Gemäß § 78 Abs. 3a AMG darf der pharmazeutische Unternehmer maximal den Erstattungsbetrag gemäß § 130b SGB V verlangen, sofern ein solcher vereinbart wurde (vgl. Lektion „frühe Nutzenbewertung„).

Für die Verhandlungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern ergibt sich als Konsequenz regelmäßig ein Informationsgradient zulasten der GKV. Denn die üblichen Preisverzeichnisse für Arzneimittel (z. B. Lauer-Taxe) beinhalten lediglich die Listenpreise bzw. Erstattungsbeträge. Etwaige Rabatte, die ein Krankenhaus verhandelt, werden nicht ersichtlich, wenn diese nicht bei den Verhandlungen offengelegt werden. In der Theorie kann sich ein Krankenhaus über den Einkauf damit einen wirtschaftlichen Vorteil verschaffen, welcher der gesetzgeberischen Grundidee der Zusatzentgelte zuwiderläuft. Hierbei handelt es sich um ein bisher kaum diskutiertes Problemfeld. Weiterhin problematisch für die Solidargemeinschaft in dieser Hinsicht ist, dass Erstattungsbetragsverhandlungen und Budgetverhandlungen keineswegs synchronisiert sind. So kommt es regelmäßig zur Situation, dass ein (günstiger) Erstattungsbetrag fixiert wird, nachdem die Zusatzentgelte für das laufende Jahr verhandelt wurden. Ein Krankenhaus verdient insofern ab diesem Zeitpunkt an jeder Abrechnung, da der pharmazeutische Unternehme zum Erstattungsbetrag abgeben muss (s. o.), aber der am Ursprungspreis angelehnte Betrag für das Zusatzentgelt abgerechnet werden kann.

Lösungen können derzeit lediglich auf dem Verhandlungsweg erzielt werden.

Übungen
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