Lektionsliste
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Lektion:Krankenhausabrechnungsprüfung (Detailausarbeitung)
Lerneinheit

Einleitung

Der Namensursprung des zum 01.01.2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetzes findet sich in der Intention des Gesetzgebers zur Gründung des Medizinischen Dienstes (MD) als Nachfolgeorganisation des Medizinisches Dienstes der Krankenkassen (MDK).  Primär sollte die Schaffung einer eigenständigen Körperschaft des öffentlichen Rechts die Neutralität einer insbesondere für die Leistungsentscheide und Abrechnung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) maßgeblichen Systeminstitution über die neue Unabhängigkeit von den Krankenkassen gewährleisten. Für notwendig empfunden, wurde dieser Schritt aufgrund zunehmend aufkommender Streitigkeiten insbesondere zwischen den Krankenhäusern als den Leistungserbringern und den Krankenkassen als den Kostenträgern im ökonomisch bedeutsamen Bereich der stationären Versorgung.

Weiterhin sollte mit dem MDK-Reformgesetz der – überwiegend wettbewerbsgetriebene – stete Anstieg des Anteiles geprüfter Krankenhausabrechnungen durch die Kostenträger unterbunden werden.[1] Zuletzt waren in diesem Zusammenhang Prüfquoten zwischen 17% und 25% öffentlich postuliert geworden.[2] Diese geprüften Abrechnungen wurden allerdings in 56%[3] bis zu 70%[4] der Fälle vom MDK beanstandet, führten damit bisweilen zu aufwandsabhängigen Einsparungen auf Seiten der Kostenträger aber zu einer politisch ungewollten Ressourcenallkation im Bereich des Medizincontrollings insbesondere auf Seiten der Leistungserbringer.[5]

Ausgangspunkt dieser Abhandlung ist damit die jüngste gesundheitspolitische Weichenstellung im Bereich der stationären Versorgung in Deutschland. Denn mit dem MDK-Reformgesetz hat der Gesetzgeber eine wesentliche Neuerung im Bereich der (Krankenhaus-)Abrechnungsprüfung mit einer maximalen Prüfquote je Krankenhaus eingeführt. Im „Übergangsjahr“ 2020 sollte diese bei maximal 12,5% der bei einem Kostenträger abgerechneten Schlussrechnungen stationärer Versorgungsfälle liegen.[6]  Ab dem Jahr 2021 sollte die Höhe der kostenträgerseitig limitierten Prüfquote durch die retrospektiv zu ermittelnde und fortwährend festgestellte Qualität der Abrechnungen bestimmt werden und ergebnisabhängig zwischen 5 und 15% liegen.[7] Auf der anderen Seite wurden analog der sog. Aufwandspauschalen (AWPs)[8] Aufschläge („Strafzahlungen“) zulasten der Krankenhäuser im Falle von nachhaltig beanstandeten Rechnungen eingeführt (vgl. § 275c Abs. 3 SGB V). Mithin ist die Prüfautonomie der GKV seitdem eingeschränkt und das, obwohl die bisweilen erzielten Einsparungen in der Krankenhausabrechnungsprüfung als beitragssatzrelevant[9]und damit als Wettbewerbsfaktor[10] unter den Krankenkassen galten.

Diese neuen Rahmenbedingungen mussten beinahe zwangsläufig zu einem Paradigmenwechsel in der DRG-Prüfung auf Seiten der Kostenträger führen. Da quantitative Prüfansätze denknotwendig ausscheiden, müssen qualitative Prüfansätze entwickelt werden, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer (hohen) Einsparung führen. Dies war bereits im Gesetzgebungsverfahren thematisiert worden.[11]

Grundlagen der Krankenhausabrechnung

Ökonomische Rahmenbedingungen

Jährlich werden ca. 19-20 Mio. Patientinnen und Patienten vollstationär in deutschen Krankenhäusern behandelt.[12] Die Ausgaben für diese Krankenhausbehandlungen bilden den höchsten Anteil (ca. 35%) der Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dieser Ausgabenblock ist ebenso groß, wie die Ausgaben für die ambulante ärztliche Versorgung und die Arzneimittel zusammengenommen (34,52%).[13]

Wie auch die Gesamtausgaben steigen die Aufwendungen für die Krankenhausbehandlung kontinuierlich an; zuletzt von 74,9 Mrd. Euro im Jahr 2017 auf 77,16 Mrd. Euro im Jahr 2018.[14] Dies belastet nicht nur die GKV und ihre unmittelbaren Beitragszahler. Vielmehr sind aufgrund des komplexen Finanzierungssystems des deutschen Gesundheitssystems auch die Steuerzahler mittelbar betroffen. Mithin betrug der Bundeszuschuss aus Steuermitteln in den Gesundheitsfonds im Jahr 2017 14,5 Mrd. Euro.[15] Damit wird der Trend des steigenden Steuermittelzuschusses in diesem Bereich zwecks Beitragsstabilisierung der Solidargemeinschaft weiter fortgeschrieben.[16]

Es vermag nicht zu verwundern, dass ein so bedeutender Wirtschaftssektor und Teil der staatlich gelenkten Daseinsfürsorge wie die Krankenhausversorgung gesundheitspolitisch unter genauer Beobachtung steht. Auch scheint die Interessenlage der Stakeholder im Bereich der Abrechnungsprüfung dieses Leistungsbereiches eindeutig. Während die Leistungserbringer an einer Optimierung der Einnahmen durch „erlösoptimiertes Up- und Falschcoding[17] interessiert sein dürften – wobei stets auch die Grenze zum strafbewehrten Abrechnungsbetrug beobachtet wird[18] – so muss das Kostenträgerinteresse zwangsläufig in einer Stabilisierung der Ausgaben durch eine Ausweitung der Abrechnungsprüfungen bis zu einem „Deckeneffekt[19] i. S. d. Kosteneffizienz der Maßnahmen liegen. Eben dies spiegelt sich in den Stellungnahmen der Interessenvertretungen im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens wider:

Während die Krankenhäuser die Gefährdung der eigenen Existenz und Liquidität durch das „Prüfgebaren“ der Krankenkassen und den damit verbundenen Mittelabzug von 2,8 Mrd. Euro monierten[20], hielten die Kostenträger im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens zur MDK-Reform damit verbundene Mehrkosten von mind. 1,2 Mrd. Euro für die GKV entgegen.[21] Dennoch ist das Geflecht im Bereich der Krankenhausabrechnung nicht zuletzt aufgrund der steten ordnungspolitischen Eingriffe des Gesetzgebers zwecks sozialpolitischer Kostenstabilisierung komplexer, als dies zunächst erscheint.

Relevante Stakeholder

Neben dem Bundesgesetzgeber sind aufgrund des der deutschen Gesundheitspolitik typischerweise innewohnenden Subsidiaritätsprinzips (vgl. Kurs „Gesundheitsverwaltung für Gesundheitsberufe“) insbesondere die Spitzenorganisationen der beteiligten Parteien rahmengebend für das Abrechnungs- und Prüfwesen im Bereich der stationären Krankenhausversorgung. Zudem existieren wichtige Systeminstitutionen und Aufsichtsbehörden, die die Krankenhausabrechnung und somit die operativ tätigen Krankenhäuser und Krankenkassen unmittelbar und mittelbar stark beeinflussen.

Vernachlässigt werden können an dieser Stelle hingegen die Landesgesetzgeber und Landesorganisationen der Beteiligten. Obgleich diese im Bereich der stationären Versorgung insbesondere in Bezug auf die Krankenhausfinanzierung und die individuellen Vertragsverhandlungen maßgeblich sind (vgl. Lektion „Grundlagen der Krankenhausfinanzierung“ und „Budgetverhandlungen“), so wirkt ihr Einfluss auf die das Prüfwesen nicht über den abgeschlossenen Gesetzgebungsprozess[22] zur MDK-Reform hinaus. Auch ihre Regelungskompetenz wirkt nur gering auf das operative Abrechnungs- und Prüfwesen aus.

Verhandlungs- und Vertragspartner

Im Bereich der stationären Versorgung existieren im Wesentlichen drei maßgebliche Spitzenorganisationen. Als Vertreter der Leistungserbringerseite vertritt die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) die Interessen und Belange der Krankenhäuser. Der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Seit der Gesundheitsreform von 2007 vertritt dieser einheitliche Spitzenverband die Belange der gesetzlichen Krankenversicherung auf Bundesebene in allen relevanten Leistungsbereichen.[23] Der Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. komplettiert das relevante „Trio“. Für weitere Details siehe Kurs „Gesundheitsverwaltung für Gesundheitsberufe“.

Alle Parteien sind für die (Weiter-)Entwicklung des deutschen DRG-Vergütungssystems (G-DRG) verantwortlich, da – im Gegensatz zur ambulanten Versorgung – die Entgelte für die allgemeinen Krankenhausleistungen für alle Patienten unabhängig vom Versichertenstatus einheitlich sind (ökonomische Rahmensetzung[24]).

Die operative Krankenhausabrechnung und deren Prüfung werden zwischen den Krankenhäusern als den Leistungserbringern und den jeweils zahlungspflichtigen Krankenkassen als Kostenträgern abgewickelt. Die Ausgangsinteressen scheinen hier auf der Hand zu liegen. Während Krankenhäuser als am Wirtschaftsbetrieb teilnehmende Unternehmen regelmäßig gewinnorientiert – jedenfalls aber kostendeckend – arbeiten müssen,[25] so ist das Ziel der Krankenkassen eine dem Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V entsprechenden Versorgung (vgl. Lektion „Wirtschaftlichkeitsgebot“). Grundsätzlich ist es beiden Seiten dabei möglich Dienstleister unterstützend in den Abrechnungsprozess einzubeziehen. So bedienen sich Krankenhäuser hauptsächlich externer Expertise zur Abrechnungsoptimierung,[26] während Krankenkassen erforderlichenfalls auf die gebündelten Kompetenzen von spezialisierten Prüfzentren zurückgreifen.[27]

Obgleich die Verantwortung und Entscheidungshoheit bei den Auftraggebern verbleiben – so müssen Streitigkeiten zu Abrechnungsfragen grundsätzlich bilateral oder im Zweifel vor den Sozialgerichten ausgetragen werden -, so werden Dienstleister regelmäßig am monetären Ergebnis gemessen. Während ein Krankenhaus sich somit Mehrerlöse durch die Erlösoptimierung versprechen dürfte, so ist Krankenkassen eine (hilfsweise) Aufgabenübertragung auf Dritte lediglich erlaubt, sofern die Leistung von einem Dienstleister wirtschaftlicher erbracht werden kann, als es dieser selbst möglich wäre. Hierbei ist stets auf die bilanzierte Leistung abzustellen.[28] Diese Erwartungshaltungen bzw. gesetzlichen Anforderungen scheinen die Vertragsbeziehung der direkt Beteiligten potenziell beeinflussen zu können. System-Institutionen

Erläuterungen zu weiteren relevanten Systeminstitutionen mit (un-)mittelbaren Einfluss auf die Krankenhausabrechnung sind:

  • InEK,
  • DIMDI (BfArM),
  • MD.

Für weitere Details siehe Kurs „Gesundheitsverwaltung für Gesundheitsberufe“.

Die bedeutsamste Institution im Abrechnungs- und Prüfwesen der Krankenhausabrechnung stellt jedoch der neu formierte Medizinische Dienst (MD) dar. Seit Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes handelt es sich nicht mehr um eine Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen, sondern um eine unabhängige – weil eigenständige – Körperschaft des öffentlichen Rechts. Auch der bisherige Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) als koordinativ tätige Dachorganisation der ehemaligen MDKen wurde vom GKV-SV organisatorisch gelöst und firmiert nunmehr als MD Bund, um seine Richtliniensetzungs-Kompetenz für die Tätigkeit der regionalen Medizinischen Dienste unabhängig[29] wahrzunehmen.

Die Aufgabenschwerpunkte des MD liegen mit Blick auf die Krankenhausabrechnung insbesondere auf der sozialmedizinischen Begutachtung, den sog. Strukturprüfungen[30] gemäß § 275d SGB V sowie den Einzelfallprüfung[31] gemäß § 275c SGB V. Letztere finden ausschließlich auf kostenträgerseitigen Antrag statt, bilden allerdings das Fundament der medizinischen Abrechnungsprüfung. Die Ergebnisse bilden die Grundlage für oder wider die Rechnungskorrektur basierend auf dem gutachtenbasierten Leistungsentscheid der Krankenkasse.[32]

Auch Aufsichtsbehörden nehmen mittelbaren Einfluss das komplexe Gefüge in der Krankenhausabrechnungsprüfung. Zu nennen sind hier insbesondere  das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS)[33] sowie der Bundesrechnungshof (BRH). Letztlich sind die übergeordneten Ziele der Schutz der Gelder der Solidargemeinschaft der Beitragszahler in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie der faire Wettbewerb unter den Krankenkassen. Siehe auch Kurs „Gesundheitsverwaltung für Gesundheitsberufe“.

Grundlagen der DRG-Abrechnungsprüfung 

Die Krankenkassen in ihrer Rolle als Kostenträger gewähren ihren Versicherten Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V i. V. m. § 2 Abs. 1 u. 2 SGB V als Sachleistung. Erbringen dürfen diese Sach- und Dienstleistungen die hierfür zugelassenen Leistungserbringer – hier: Krankenhäuser[34] – unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (vgl. Lektionen „Leistungsberechtigung“ und „Wirtschaftlichkeitsgebot“).

Einer wirtschaftlichen Versorgung potenziell entgegenstehend ist die asymmetrische Informationsverteilung zwischen medizinischen Leistungserbringern und GKV-versicherten Patienten,[35] was die angebotsinduzierte Nachfrage verstärken kann. Denn das aktuell pauschalisierte Vergütungssystem lässt eine Mengenausweitung aus betriebswirtschaftlicher Sicht – auch über das objektiv medizinisch notwendige Maß hinaus – nicht zuletzt zwecks Kompensation von Erlösverlusten im Einzelfall oder zur Sicherung des eigenen Auslastungsgrades attraktiv erscheinen.[36] Siehe hierzu auch Lektion „Feinjustierung des DRG-Systems“.

Auch ökonomisch motivierte Veränderung des Kodierverhaltens (sog. Upcoding oder DRG-Creep[37]) zur regelwidrigen Generierung höher vergüteter DRG-Fälle sind in vergleichbaren Vergütungssystemen bereits nachgewiesen[38] und liegen in den oftmals erheblichen Vergütungssprüngen in Abhängigkeit eines Patientencharakteristikums begründet.[39]

Während vollumfängliche Prüfungen aufgrund des Abrechnungsbelegvolumens und dessen wirtschaftlicher Bearbeitung[40] regelmäßig ausscheiden, kommen die Kostenträger Ihren Prüfpflichten i. d. R. über IT-prüfregelwerkbasierte Auffälligkeitsprüfungen[41] in einen zweistufigen Prozess nach.

Formalprüfung

Zunächst werden formale Prüfungen (sog. sachlich-rechnerische Prüfung[42]) durchgeführt. Dies können neben Zuständigkeitsprüfungen, bei denen der Versichertenstatus des behandelten Patienten geprüft wird, auch formal-vertragliche oder formal-gesetzliche Regelungen wie Abrechnungs- oder Verjährungsfristen sein. Typischerweise handelt es sich dabei in der Praxis um auf die Abrechnungsdatensätze nach § 301 SGB V angewendete Prüfregelwerke. Für eine Automatisierung in diesem Sinne eignen sich erhebliche Teile der formalen Abrechnungsbestimmungen[43] sowie die demographischen und klinischen Merkmale des individuellen Abrechnungsfalls als medizinisch-administrative Informationen mit der Kodierung und den weiteren Groupierungsinhalten, welche im Datensatz abgebildet werden.[44]Auffällige Rechnungen werden direkt zurückgewiesen oder nach der Zahlung noch im Rahmen der gesetzlichen Verjährungsfristen[45] die Krankenhäuser zu einer Rechnungskorrektur aufgefordert.[46] Die Formalprüfungen sollen dabei den Ausgleich von Ansprüchen vermeiden, die vermeintlich ein anderer Kostenträger zu tragen hätte oder die untergegangen sind. Abschließend definiert sind formale Prüfungen jedoch nicht, da eine Abrechnung grundsätzlich nur als ordnungsgemäß gilt, wenn das Krankenhaus alle einschlägigen Vergütungsregelungen beachtet hat. Dies ist das Ergebnis der vom Bundessozialgericht (BSG) entwickelten Rechtsprechung zur Prüfung der sog. sachlich-rechnerischen Richtigkeit, die von den Krankenkassen eigenständig ohne zur Hilfenahme des MD(K) durchgeführt und durchgesetzt werden kann. Unabhängig von der Weite dieses Rechtsgrundsatzes sind damit insbesondere die korrekte Kodierung der Diagnosen und der durchgeführten Operationen und Prozeduren sowie die Verwendung ihrer gültigen Kodierschlüssel (ICD-10-GM und OPS) gemeint.[47] Maßgeblich sind die vom InEK herausgegebenen Deutschen Kodierrichtlinien.

Medizinisch-fachliche Prüfung

Neben den Formalprüfungen als ersten Teil der Wertschöpfungskette des Prüfprozesses existieren die sog. medizinisch-fachlichen Prüfungen als zweiter Teil. Im Krankenhausbereich waren dies lange Zeit Stichproben- und Einzelfallprüfungen. Im Jahr 2013 wurden die Stichprobenprüfungen allerdings abgelöst,[48] da sie von den Krankenkassen in der Vergangenheit nur in geringem Umfang in Anspruch genommen worden.[49]

Der zweite Prüfschritt besteht nunmehr aus einem optionalem Vorverfahren[50] (Falldialog) und aus den beim örtlich zuständigen MD(K) zu beauftragenden Einzelprüfungen gemäß § 275 Abs. 1c SGB V (a. F.) zu denen die Krankenkassen in gesetzlich bestimmten Fällen oder je nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung bzw. nach dem Krankheitsverlauf verpflichtet sind (sog. 3. Stufe der Sachverhaltsermittlung[51]).[52] Den Rahmen hierfür bildet die (Prüfverfahrens-Vereinbarung (PrüfvV), welche nach einzelfallbezogener Prüfung unter Berücksichtigung der Falldokumentation im für die Krankenkasse erfolgreichen Ausgang eine Rechnungskorrektur des Krankenhauses begründet oder im Dissens zum sog. Erörterungsverfahren führt (Details siehe unten).

Der gesetzliche Prüfauftrag auf der einen und die Obliegenheiten vergütungsbegründender Leistungen auf der anderen Seite normiert insbesondere § 17c KHG. Demnach werden Krankenhausträger verpflichtet, Fehlbelegungen und vorzeitige Verlegungen oder Entlassungen zu vermeiden sowie Abrechnungen der Fallpauschalen und sonstigen Entgelte ordnungsgemäß durchzuführen. Diese medizinisch-fachlichen Prüfungsinhalte sind wie den Formalprüfungen ebenfalls nicht abschließend. Die tatsächliche Prüftiefe obliegt allerdings der jeweiligen Krankenkasse über ihr jeweiliges Prüfregelwerk und der Expertise der jeweiligen Sachbearbeiter,[53] welche die auffälligen Rechnungen fachlich zu bewerten und ggf. MD(K)-Gutachten zu beauftragen haben. Das ärztliche Personal des MD(K) führt im Anschluss eine fallspezifische ex-post Prüfung anhand der MDS-Begutachtungsrichtlinien[54] durch. Im Ergebnis kann die Abrechnung des Leistungserbringers bestätigt oder mangels medizinischer Notwendigkeit bzw. fehlerhafter Kodierung zugunsten der Krankenkasse korrigiert werden. Im ersten Fall wird gemäß § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V eine Aufwandspauschale (AWP) als Entschädigung für das Krankenhaus fällig, weshalb bereits im Vorfeld der Prüfantragsstellung durch die Kostenträger eine Abwägung über die Erfolgsaussichten erfolgen sollte. Anderenfalls stünden den entstandenen Verwaltungskosten keine kompensatorischen Einsparungen gegenüber. Umgekehrt haben Krankenhäuser seit dem Jahr 2022 einen Aufschlag auf den Kürzungsbetrag zu entrichten („Strafzahlung“; siehe unten).

Prüfgegenstand

Mit dem MDK-Reformgesetz wurden die Prüfgegenstände durch den Gesetzgeber eingeschränkt. Gemäß § 275c Abs. 6 SGB V ist seither unzulässig Einzelprüfungen in Bezug auf tagesbezogene Pflegeentgelte durchzuführen. Diese Regelung ist im Kontext des Pflegekräfte-Mangels[55] zu sehen, der zum Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG) geführt hatte.[56]Siehe auch Audiobeitrag zum PpSG in der Lektion „Feinjustierung des DRG-Systems“. Die Vergütung der nunmehr aus dem DRG-System ausgegliederten Pflegekosten ist damit Beanstandungen nicht länger zugänglich und wird in den Prüfprogrammen in Bezug auf zu erwartende Einsparungen im Beanstandungsfall folglich nicht mehr berücksichtigt.[57]

Bisweilen von Krankenkassen über den MD(K) im Einzelfall eingeleitete Strukturprüfungen für OPS-Komplexbehandlungskodes waren in der Vergangenheit mangels entsprechender Rechtsgrundlage in rechtlicher Hinsicht fragwürdig.[58] Gleichwohl erzielten die Kostenträger Einsparungen durch die Streichung von Abrechnungspositionen, die an sog. Strukturmerkmale[59] geknüpft sind, sofern Krankenhäuser letztere im Prüffall nicht nachweisen konnten. Um den Aufwand der Strukturprüfungen für Leistungserbringer und Kostenträger zu reduzieren, aber nicht auf die qualitätssichernden Aspekte solcher Prüfungen verzichten zu müssen, wurden über § 275d SGB V systematische Strukturprüfungen durch den MD(K) eingeführt. Die Krankenhäuser müssen nunmehr eine Bescheinigung über das Vorliegen der für abzurechnende OPS-Kodes erforderlichen Strukturmerkmale des für die Prüfung zuständigen MD(K) vorweisen können. Anderenfalls sind die Leistungen gemäß § 275d Abs. 4 SGB V für betroffene Leistungserbringer nicht mehr anrechnungsfähig.

Indirekten Einfluss auf den Prüfkatalog für stationäre Abrechnungsfälle kann der sog. AOP-Katalog gemäß § 115b Abs. 1 SGB V ausüben. Als Förderungsmaßnahme für die Durchführung ambulanter Operationen im Vergleich zum stationären Setting und zur Vermeidung von kostenträgerseitig initiierten Prüfungen auf die sog. primäre Fehlbelegung[60] soll von den Vertragspartnern auf Bundesebene bis zum 30.06.2021[61] ein gutachtenbasierter Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe bzw. -behandlungen vereinbart werden. Die Abrechnung solcher Leistungen unterliegt gemäß § 115b Abs. 2 SGB V nicht den MD(K)-Prüfungen. Dieses Gutachten wurde vom IGES erarbeitet und im Jahr 2022 veröffentlicht und trug ca. 2.500 weitere potenzielle AOP-Leistungen zu Tage.[62] Mit einem starken „Ambulantisierungsschub“ ist somit zu rechnen.

In Bezug auf die primäre Fehlbelegung ist zu sagen, dass es inhaltlich darum geht, dass die Notwendigkeit des Krankenhausaufenthalts in Gänze in Abrede gestellt wird. Damit ist früher die gesamte Vergütung für dieses Fallentfallen. Ebenfalls Einfluss auf zu realisierende Einsparungen hat somit die Neuerung in § 8 Abs. 3 KHEntgG. Demnach ist im Fall der Feststellung einer primären Fehlbelegung nunmehr nicht länger der Vergütungsanspruch des abrechnenden Krankenhauses gänzlich zu verneinen.[63] Vielmehr ist die Abrechnung auf das rechtmäßige Alternativverhalten i. S. d. vorstationären Versorgung und den dazugehörigen Vergütungsvereinbarungen gemäß § 115a SGB V zu korrigieren („Abrechnungsfiktion“). Damit nimmt das Einsparpotenzial einer der am häufigsten durchgeführten MDK-Prüfgründe (ca. 14,4%) auf eine primäre Fehlbelegung ab.[64]

Prüfquote

Die wesentliche und im Gesetzgebungsverfahren kontrovers diskutierte Neuerung für die Krankenhausabrechnungsprüfung stellt die Quotierung der zulässigen Prüfungen für vollstationäre Fälle je Krankenhaus und Quartal durch eine Krankenkasse dar (quartalsbezogene Prüfquote). Der Gesetzgeber erhofft sich durch die damit verbundene Deckelung der Prüfungen eine Entlastung der Beteiligten im Verwaltungsbereich.[65] Das Einführungsjahr 2020 sollte dabei eine Art Übergangsjahr darstellen,[66] bei dem die zugrunde zulegende Quote gemäß § 275c Abs. 2 SGB V ursprünglich auf 12,5%[67] festgesetzt wurde. Ab dem Jahr 2021 sollte hieraus eine krankenhausindividuelle Quartalsquote werden, die von den Prüfergebnissen des vorvergangenen Quartals aller Krankenkassen gegenüber dem jeweiligen Krankenhaus abhängig ist und gemäß § 275c Abs. 4 SGB V durch den GKV-SV ermittelt und veröffentlicht wird. Dabei hat der Gesetzgeber eine Staffelung der Quoten vorgenommen, um einen Anreiz für ordnungsgemäßes Abrechnen zu schaffen[68]  und beschreitet damit im weitesten Sinne den Weg eines in der Literatur bereits vorgeschlagenen Scoring-Modells in der Krankenhausabrechnungsprüfung.[69] Eine Überschreitung der quartalbezogenen Prüfquote ist unzulässig und entsprechende Anträge an den MD(K) sind von diesem abzulehnen. Sonderregelungen wurden insbesondere für kleinere Krankenkassen,[70] aber auch für den Fall des systematischen Abrechnungsbetruges etabliert. Mithin darf bei < 20 Schlussrechnungen eines Krankenhauses je Quartal bei einer Krankenkasse mindestens eine Überprüfung durch diese durchgeführt werden. Dies kann bereits in der Übergangsphase 2020 Prüfquoten von 5% bis 100% entsprechen.[71] Weiterhin sind die Quotierungen außer Kraft gesetzt, sofern Anhaltspunkte für eine systematisch überhöhte Abrechnung vorliegen und dies beim zuständigen Landesministerium angezeigt wird. Vorverfahren gemäß § 17c Abs. 2 S.3 Nr. 3 KHG unterliegen explizit nicht den Quotenregelungen.

Quartalsbezogene Prüfquote Anteil unbeanstandeter Rechnungen
5% ≥ 60%
10% 40% bis < 60%
15% < 40%
Keine Quotierung < 20% oder bei begründetem Verdacht einer systematisch überhöhten Abrechnung.

Prüffrist

Gemäß 275 Abs. 1c SGB V (a. F.) hatten die Krankenkassen 6 Wochen Zeit eine eingegangene Rechnung eines Krankenhauses selbst zu prüfen, über eine Beauftragung des MDKs zu entscheiden und ggf. die entsprechende Prüfanzeige an das Krankenhaus zu übermitteln.[72] Über das Prüfergebnis musste das Krankenhaus gemäß § 8 PrüfVV (a. F.) spätestens 9 Monate nach Prüfanzeige informiert werden.

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde diese Frist gemäß § 275c Abs. 1 SGB V auf 4 Monate verlängert. Diese Regelung steht im unmittelbaren Zusammenhang mit der eingeführten Prüfquote, da ein Quotenansatz eine gezielte Fallauswahl in Bezug auf die Falschabrechnungswahrscheinlichkeit voraussetzt.[73] Der Gesetzgeber folgte diesem Argument.[74]

Unberührt lässt der Gesetzgeber die vom BSG entwickelte Rechtsprechung zur sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Diese erfordert weder eine MD(K)-Beauftragung noch eine Datenanforderung bei dem jeweiligen Krankenhaus und unterliegt damit auch nach dem neugefassten § 275c Abs. 1 S. 3 SGB V nicht den Bestimmungen – und damit auch den Prüffristen – der Einzelprüfungen. Vielmehr relevant ist mithin die zweijährige Verjährungsfrist gemäß § 109 Abs. 5 SGB V.

Umsetzung der Prüfergebnisse

Die Umsetzung der Prüfergebnisse war vor der MDK-Reform unmittelbar nach Abschluss des Prüfverfahrens monetär wirksam. Ergebnisse der sachlich-rechnerischen Auffälligkeiten sowie des Vorverfahrens konnten bilateral erörtert und im Einvernehmen korrigiert werden, was zu direkten Einsparungen der Krankenkassen um den Korrekturbetrag führte. Beide Möglichkeiten bleiben auch nach der MDK-Reform erhalten. Änderungen ergeben sich nunmehr in Bezug auf die Durchsetzung von Ansprüchen der Kostenträger vor dem Hintergrund den Rechnungsbetrag mindernder MD(K)-Gutachten. Früher war die Aufrechnung von sich aus Rechnungskürzungen ergebenden Ansprüchen mit unstrittigen Forderungen der Krankenhäuser zulässig, sofern das Krankenhaus nicht mit dem Ergebnis der Gutachten einverstanden war oder das Nachverfahren keinen Kompromiss hervorbrachte. Für Aufnahmen ab dem 01.01.2020 hat der Gesetzgeber über § 109 SGB V nunmehr ein grundsätzliches Aufrechnungsverbot normiert, was die Liquidität der Krankenhäuser schützen soll.[75] Die Aufrechnung bleibt lediglich erlaubt, sofern die Forderung nicht bestritten, rechtskräftig festgestellt oder in der PrüfVV die Aufrechnungsmöglichkeit bilateral vereinbart wird. Letzteres ist seit 2022 nicht mehr der Fall.

Sanktionen

Ebenfalls unverändert besteht der Anspruch der Krankenhäuser gegenüber den Kostenträgern auf die AWP[76] i. H. v. 300 Euro je Einzelfallprüfung im Falle einer im Ergebnis ausbleibenden Rechnungsminderung bestehen.[77] Dem gegengestellt werden mit der MDK-Reform ein Aufschlag („Strafzahlung“) gemäß § 275c Abs. 3 SGB V für beanstandete Abrechnung auf Seiten der Krankenhäuser, welche während und nach dem Gesetzgebungsprozess von der DKG kritisiert wurde.[78] Die Rückzahlungen sollten sich im Übergangsjahr 2020 aus der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag sowie einem Aufschlag von 10% des Differenzbetrages (mindestens 300 Euro) ergeben. Ab 2021 sollten Fälligkeit und Höhe der Aufschläge von den statistisch ausgewerteten Ergebnissen der gesamten GKV gegenüber einem Krankenhause abhängig sein.[79] Obgleich die Umsetzungsdetails noch immer strittig sind, verbirgt sich dahinter wie bereits bei der Prüfquote beschrieben der gesetzgeberische Wille der Schaffung eines Anreizes für regelkonforme Abrechnungen.[80] Mithin werden Aufschläge zwischen 25% und 50% für Leistungserbringer bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60% fällig. Auch hier normiert der Gesetzgeber für das Ergebnis einen Korridor zwischen Minimalaufschlag (mind. 300 Euro) und Maximalaufschlag (höchstens 10% des ursprünglichen Abrechnungsbetrages des Falles).

Aufschlag Anteil unbeanstandeter Rechnungen
25% 40% bis < 60%
50% < 40%

Erörterungsverfahren

Eine prozessuale Neuerung stellt das Erörterungsverfahren gemäß § 17c Abs. 2b KHG dar. Demnach sind Unstimmigkeiten zu Ergebnissen der Einzelfallprüfungen der gerichtlichen Überprüfung nur noch stark eingeschränkt zugänglich, und zwar nur unter der Voraussetzung der zuvor durchgeführten einzelfallbezogenen Erörterung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus. Am Ende einer solchen Erörterung kann ein Vergleich für diesen Einzelfall oder ein Gerichtsverfahren stehen, bei dem weitere Einwendungen und Tatsachenvorträge über den Inhalt der Erörterungsverfahren hinaus unzulässig sind (Präklusionswirkung). Insoweit kann aufgrund der materiell-rechtlichen Aufwertung von einer Art sozialgerichtlichem Vorverfahren,[81] dessen konkrete Ausgestaltung gemäß § 17c Abs. 2 S. 2 Nr. 8 KHG den Vertragspartnern auf Bundesebene obliegt, gesprochen werden. Mit dieser Verfahrensregel sollen die Sozialgerichte in Streitfällen zur Krankenhausabrechnung entlastet werden, indem die Amtsermittlungspflicht aufgehoben wird.[82]

Abbildung 1 – Vereinfachte Darstellung eines typischen Prüfverfahrensprozesses.

[1] Vgl. BT-Drs. 19/13397, S.34.

[2] Vgl. Albert, in: Bibliomedmanager, 2019.

[3] Vgl. GKV-SV, Stellungnahme zum MDK-Reformgesetz, S. 8.

[4] Vgl. MDK Nordrhein, Presseinformation, 2019.

[5] Vgl. BT-Drs. 19/13397, S. 1.

[6] Mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz wurde die Quote auf 5% nach unten angepasst, um die Krankenhäuser während der Corona-Krise finanziell und organisatorisch zu entlasten.

[7] Mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz wurde die Quote auf 12,5% festgelegt und der individuelle Ansatz auf das Jahr 2023 verschoben.

[8] Eingeführt i. H. v. 100 Euro mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 zwecks „zielorientierter Prüfung“ und mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2009 auf 300 Euro angehoben, vgl. auch vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 89.

[9] Vgl. VDEK, in: Ersatzkasse Magazin, 3. Ausgabe 2019, so auch: Bundesrechnungshof, Bericht nach § 88 Abs. 2 BHO, 2019, S. 23.

[10] Vgl. Kuchs, Entwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung anhand von Routinedaten im G-DRG-System, 2015, S. 73.

[11] Vgl. GKV-SV, Stellungnahme zum MDK-Reformgesetz, 2019, S. 61.

[12] Vgl. Statistisches Bundesamt, Krankenhäuser – Einrichtungen, Betten und Patientenbewegung, 2019.

[13] Vgl. GKV-SV, GKV-Kennzahlen, 2019.

[14] Vgl. GKV-SV, GKV-Kennzahlen, 2019.

[15] Vgl. Bundesrechnungshof, Bericht nach § 88 Abs. 2 BHO, 2019, S. 4.

[16] Vgl. Kurscheid/Beivers, in: Gesundheits- und Sozialpolitik, S. 24 f.

[17] Vgl. Bundesrechnungshof, Bericht nach § 88 Abs. 2 BHO, 2019, S. 21; so auch Vgl. Augursky et al., in: VDEK-Gutachten, 2019, S. 11.

[18] Vgl. z. B. Kölbel et al., in: GesR, 2011.

[19] Vgl. Augursky et al., in: VDEK-Gutachten, 2019, S. 11.

[20] Vgl. DKG, Stellungnahme zum MDK-Reformgesetz, 2019, S. 4.

[21] Vgl. Beerheide/Richter-Kuhlmann, in: Deutsches Ärzteblatt, 2019, S. 1875.

[22] Das MDK-Reformgesetz war zwar nicht zustimmungspflichtig, doch schien der politische Einfluss der Bundesländer offensichtlich.

[23] Gesundheitsreform insbesondere zur Straffung der Verbandsstrukturen der Krankenkassen mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG).

[24] Teils auch der technischen Rahmensetzung über die Einbindung gemäß § 17c Abs. 5 KHG in der Vertragsvereinbarung zu den Datenlieferungen gemäß § 301.

[25] Vgl. Naegler, in: Medizin zwischen Patientenwohl und Ökonomisierung, S. 279.

[26] Sog. Erlös- oder DRG-Management durch Medizincontroller.

[27] Z. B. CasusQuo GmbH, CONVEMA Versorgungsmanagement GmbH, Abrechnungszentrum Emmendingen K.d.ö.R.

[28] Vgl. BVA, Arbeitspapier Outsourcing, 2008, S. 12.

[29] Um die Unabhängigkeit neben der Namensgebung auch strukturell zu verankern, wurde die Besetzung der MD-Verwaltungsräte neu geregelt. Durch die Beteiligung der Patienten, der Pflegebedürftigen, Verbraucherverbände sowie Ärzteschaft und Pflegeberufe soll der Einfluss der Krankenkassen gemindert werden.

[30] Bestimmte Leistungen dürfen lediglich erbracht und abgerechnet werden, sofern bestimmte Strukturmerkmale erfüllt sind. Dies können beispielsweise Mindest-Operationszahlen pro Jahr oder Ausstattungsmerkmale des Krankenhauses sein.

[31] Hauptprüfungen die durch die Krankenkassen beim MDK beauftragt werden.

[32] Hierzu ausführlich Kap. 2.3.

[33] Vormals: Bundesversicherungsamt (BVA).

[34] Zu den Zulassungsvoraussetzungen vgl. § 108 SGB V.

[35] Vgl. Oberender, in: Grundelemente der Gesundheitsökonomie, S. 54.

[36] Vgl. Oberender, in: Grundelemente der Gesundheitsökonomie, S. 55.

[37] Hierzu ausführlich Lauterbach/Lüngen, DRG-Fallpauschalen, S. 65 ff.

[38] Vgl. Möws, in: Krankenhausstrategien der Krankenkassen im DRG-Zeitalter, S. 76.

[39] Vgl. Augursky et al., in: VDEK-Gutachten, 2019, S. 41.

[40] Unter Berücksichtigung zu erwartender Einsparungen.

[41] 60-70% der Abrechnung sind auffällig; vgl. Bundesrechnungshof, Bericht nach § 88 Abs. 2 BHO, 2019, S. 19.

[42] Auch Sachverhaltsermittlung der 1. Stufe, vgl. BSG, Urt. v. 22.04.2009 – B 3 KR 24/07 R, Rn. 16.

[43] Z. B. die Fallzusammenführung gemäß § 2 Abs. 1 – 3 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV), Belegtage oder die Entgeltschlüssel.

[44] Vgl. Möws, in: Krankenhausstrategien der Krankenkassen im DRG-Zeitalter, S. 83 f.

[45] Vorliegend 2 Jahre, vgl. § 109 Abs. 5 SGB V.

[46] Ggf. unter Berücksichtigung von Geringfügigkeitsgrenzen. So werden bis zu 25% auffälliger Rechnungen nicht nachverfolgt; vgl. Bundesrechnungshof, Bericht nach § 88 Abs. 2 BHO, 2019, S. 19.

[47] Vgl. Gerlach, in: Krankenhausrecht, KHG § 17c, Rn. 17.

[48] Vgl. BGBl. I 2423.

[49] Vgl. Gerlach, in: Krankenhausrecht, SGB V § 39, Rn. 88.

[50] Ein Vorverfahren soll MD(K)-Prüfungen vermeiden, indem die Beteiligten Unstimmigkeiten zum individuellen Abrechnungsfall bilateral erörtern, vgl. auch § 17c KHG (a. F.); Anwendung in ca. 1,1 – 10,3% der Fälle, vgl. Bundesrechnungshof, Bericht nach § 88 Abs. 2 BHO, 2019, S. 20.

[51] vgl. BSG, Urt. v. 22.04.2009 – B 3 KR 24/07 R, Rn. 20.

[52] Vgl. Gerlach, in: Krankenhausrecht, KHG § 17c, Rn. 1, 1a.

[53] Sog. DRG-Fallmanager (DRG-Prüfer), da das medizinische Wissen für die Abrechnungsprüfung unentbehrlich ist; so auch: Köninger, in: Praxishandbuch Einführung der DRGs in Deutschland, S. 64.

[54] Ehemals Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes der Krankenkassen; künftig Richtlinien gemäß § 283 des Medizinisches Dienstes Bund.

[55] In der Populärliteratur auch. „Pflegenotstand“ genannt.

[56] Vgl. BT-Drs. 19/4453, S. 1.

[57] Zu den finanziellen Auswirkungen vgl. Kap. 3.4.

[58] Vgl. Kuhla, Strukturprüfungen des MDK, 2017, Folie 30.

[59] Z. B. apparative Ausstattung, Mindestzahlen an Operationen, etc.

[60] Eingriffe mit ambulantem Potenzial sind gemäß dem Grundsatz „ambulant vor stationär“ als unwirtschaftlich zu bewerten, vgl. auch BT-Drs. 19/14871, S. 2; so auch: Augursky et al., in: VDEK-Gutachten, 2019, S. 36.

[61] Mit dem Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage nationaler Tragweite verschoben auf den 31.01.2022; vgl. BT-Drs. 19/18967, S. 27.

[62] https://www.iges.com/kunden/gesundheit/forschungsergebnisse/2022/aop-katalog/index_ger.html.

[63] Ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts.

[64] Die Anteile basieren auf einer Auswertung des MDK Nordrhein im Jahr 2018 und können im Bundesdurchschnitt abweichen; vgl. MDK Nordrhein, in: Pressemitteilung, 2019.

[65] Vgl. BT-Drs. 19/13397, S. 38.

[66] Beerheide/Richter-Kuhlmann, in: Deutsches Ärzteblatt, 2019, S. 1876.

[67] Mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz wurde die Quote auf 5% nach unten angepasst, um die Krankenhäuser während der Corona-Krise finanziell und personell zu entlasten; vgl. BT-Drs. 19/18112, S. 35.

[68] Vgl. BR-Drs. 359/19, S. 3.

[69] Vgl. Augursky et al., in: VDEK-Gutachten, 2019, S. 25.

[70] Vgl. BT-Drs. 19/13397, S. 64.

[71] Bei der Abrechnung leidlich eines DRG-Falles entspräche die Quote 100%, während sie bei 19 Abrechnungsfällen lediglich bei ca. 5% läge.

[72] Formal und technisch trifft diese Pflicht den MD(K), jedoch geht ein Versäumnis zulasten der beauftragenden Krankenkasse.

[73] Vgl. GKV-SV, Stellungnahme zum MDK-Reformgesetz, 2019, S. 61.

[74] Vgl. BT-Drs. 19/14871, S. 117.

[75] Vgl. BR-Drs. 359/19, S. 45.

[76] Eingeführt i. H. v. 100 Euro mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 zwecks „zielorientierter Prüfung“ und mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2009 auf 300 Euro angehoben, vgl. auch vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 89.

[77] Vgl. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V.

[78] Vgl. DKG, in: Brief an die Mitglieder des Bundestages, 2020.

[79] Mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz sind die Regelungen zu den Aufschlägen für das Jahr 2020 entfallen und die Regelungen für das Jahr 2021 auf das Jahr 2022 verschoben worden; vgl. BT-Drs. 19/18112, S. 35.

[80] Vgl. BT-Drs. 19/14871, S. 118.

[81] So auch: Becker-Wulf/Vennemann, in: GesR 2020, S. 73.

[82] Vgl. BT-Drs. 19/14871, S. 125.

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Lektionsliste
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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