Kleingedrucktes im Katalog

Die Anspruchsgrundlagen definieren den Leistungskatalog „positiv“. Doch im Sozialrecht findet sich daneben oftmals auch das Stilmittel der sog. „Negativ-listen„. Mit Blick auf die vom Gesetzgeber gewählten Formulierungen (z. B. Anspruch auf apothekenpflichtige Arzneimittel) lässt sich unschwer erkennen, warum dies erforderlich ist. Ohne diese Leistungsausschlüsse wäre der Umfang der GKV-Leistungen kaum kontrollierbar. Wie Anspruchsgrundlagen werden somit auch Leistungsausschlüsse vom Gesetzgeber normiert. Oftmals gibt dieser allerdings nur den Rahmen vor und/oder ermächtigt die Vertragspartner oder (unabhängige) Institute/Institutionen – insbesondere den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als oberstes Selbstverwaltungsorgan – mit der konkreten Ausgestaltung.

Um das Zusammenwirken von Anspruch und Ausschluss zu verstehen, wird das „Denken in Teilmengen“ oder „Grundsatz und Ausnahme“ wichtig. Beispielhaft sei dieses Prinzip an der Arzneimittelversorgung erläutert:

1. Gemäß § 31 SGB V haben Versicherte Anspruch auf apothekenpflichtige Arzneimittel. Dieser Anspruch wäre sehr umfassend und lediglich durch die Zulassungsvoraussetzung bzw. Vertriebsstatus nach dem Arzneimittelgesetz begrenzt. Denn gemäß § 21 AMG benötigen Arzneimittel eine Zulassung, um legal vertrieben werden zu können, und diese sind lediglich unter den Bedingungen nach §§ 44, 45 AMG vom Grundsatz der Apothekenpflicht gemäß § 43 AMG befreit (Grundsatz 1: Anspruch auf alle apothekenpflichtigen Arzneimittel).
2. Um den Anspruch seinerseits zu begrenzen existiert § 34 SGB V. Gemäß S. 1 sind nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel („Non-Rx“) von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen. Nun wären plötzlich alle Arzneimittel, die ohne Verschreibung in der Apotheke erhältlich sind, keine GKV-Leistung mehr (Ausnahme: Ausschluss aller Non-Rx-Arzneimittel). Doch bekanntlich ist dem nicht so.
3. Denn gemäß S. 5 gilt S. 1 nicht für Kinder unter 12 Jahren oder unter 18 Jahren mit Entwicklungsstörungen (Ausnahme von der Ausnahme: Anspruch auf alle apothekenpflichtigen Arzneimittel für Kinder).

Die Systematik der Verordnungsausschlüsse in der Arzneimittelversorgung ist noch weitaus komplizierter als dieses Beispiel. Aus diesem Grund kommen wir im Verlauf auf dieses Thema zurück. Doch zur Veranschaulichung des zugrundeliegenden Prinzips wollen wir es zunächst hierbei belassen.

Im Übrigen wird in der GKV nicht nur das Leistungsspektrum beschränkt, sondern auch der Leistungsumfang – Stichwort: Mengenbegrenzung. Beispielhaft sei hier die ärztliche Vergütung gemäß Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) genannt. Die Leistungsvolumina werden hier begrenzt. Im Ergebnis steigen Einsatz und Honorar nicht linear, was eine fehlanreizgetriebenen Mengenausweitung entgegenwirken soll. Das sich hieraus ergebende Leistungsgefüge der GKV ist folglich hoch komplex und unterliegt steten Veränderungen.

Festzuhalten bleibt, dass insbesondere Anspruchsgrundlagen und Leistungsausschlüsse in Summe den (fiktiven) Leistungskatalog der GKV formen. Nur diesem zurechenbare Leistungen dürfen von Versicherten beansprucht und von Leistungserbringer bewirkt werden; jedenfalls zulasten der GKV.