Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Wer ist „Leistungserbringer“?

Nachdem wir nun die auf einem abstrakten Niveau den Leistungsumfang sowie die Art und Weise der Leistungserbringung in der GKV beschrieben haben, stellt sich die Frage, wer überhaupt „Leistungserbringer“ im Gesundheitswesen ist.

Diese Frage wirkt zunächst befremdlich, doch mit Blick auf Privatärzte oder Heilpraktiker wird leicht ersichtlich, warum auch hier eine Definition erforderlich ist. Denn, dass ein Kassenpatient die Kosten für diese beiden zuvor genannten Leistungserbringer regelmäßig nicht ersetzt bekommen wird, weiß praktisch jeder. Gleichwohl erbringen beide Berufsgruppen zweifelsohne Gesundheitsleistungen. Warum also dürfen beide weder mit der GKV direkt noch indirekt über den Patienten abrechnen?

Leistungserbringer im SGB V

Ist im Recht der GKV die Rede von Leistungserbringern, so wird auf die jeweilige Leistungsberechtigung abgestellt. Eine solche ist zwingende Voraussetzung für einen Vergütungsanspruch innerhalb der des GKV Systems. Aufgrund der Vielfalt der Leistungserbringer (z. B. Krankenhäuser, (Zahn-)Ärzte, Apotheken, Heilmittelerbringer, Sanitätshäuser, etc.) finden sich im SGB V unzählige und auf den Leistungsbereich zugeschnittene Regelungen, wie ein solcher „Zugang zur GKV-Versorgung“ erlangt werden kann. So müssen etwa Krankenhäuser zugelassen (§ 108 SGB V) oder vertraglich einbezogen werden (§ 109 SGB V), während Apotheken gemäß § 129 Abs. 3 S. 2 SGB V lediglich dann eine Abrechnungsmöglichkeit zulasten der Krankenkassen erhalten, wenn diese dem Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 SGB V beigetreten sind. (Zahn-)Ärzte müssen für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen werden (vgl. § 95 SGB V).

Das Prinzip der (vertraglichen) Legitimation der Leistungserbringer fußt auf wenigen Grundideen. Zum einen sind primär die Krankenkassen für die Versorgung zuständig (Sicherstellungsauftrag). Weil diese die Gesundheitsleistungen allerdings nicht selbst erbringen können, werden sie gemäß § 2 Abs. 2 S. 3 SGB V zum Vertragsschluss mit den Leistungserbringern verpflichtet. Insofern wirken Krankenkassen und Leistungserbringer bei der Gesundheitsversorgung der Versicherten zusammen. Am Beispiel der Arzneimittelversorgung wird dies besonders deutlich:

Einleitend stellt der Rahmenvertrag klar, dass es sich um eine öffentlich-rechtliche Leistungsberechtigung und -verpflichtung für die Apotheken zur Abgabe von vertragsärztlich verordneten Arzneimitteln an die Versicherten handelt. Damit „hilft“ der Apotheker der GKV dabei, die gegenüber dem Versicherten bestehende Pflicht der zahlungspflichtigen Krankenkassen zur Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und § 31 SGB V (§ 33 SGB V im Falle der Versorgung mit Hilfsmitteln) zu erfüllen. In den anderen Leistungsbereichen verhält es sich zumindest ähnlich. So liegt der Sicherstellungsauftrag in der vertragsärztlichen Versorgung bei der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen (vgl. § 72 SGB V).

Versorgungsverträge als Anspruchsgrundlage

Die Anspruchsgrundlage für eine Vergütungs-/Honorarzahlung ergibt sich somit überwiegend aus den Versorgungsverträgen. Für wen ein solcher geschlossen wird oder wer einem solchen beitritt, der ist Leistungserbringer im SGB V. Dieses Konstrukt hat einen gewollten Nebeneffekt:

die Verträge können Qualifikation der Leistungserbringer und Ausführungsdetails zu den Leistungen (Qualität, Quantität, Preise, etc.) bestimmen.

Ziehen wir nochmal den zwischen den Spitzenorganisationen der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband; GKV-SV) und der Apotheker (Deutscher Apothekerverband; DAV) geschlossen Rahmenvertrag sowie die ergänzenden regionalen und kassenarten-spezifischen Arzneimittelieferungsverträge nach § 129 Ab. 5 SGB V heran, so folgt aus dieser Tatsache, dass sich ein Vergütungsanspruch nur für die leistungsberechtigten Apotheken (1. Bedingung) bei Einhaltung aller vertraglichen (Prüf-) Pflichten (2. Bedingung) ergibt. So oder so ähnlich gilt es in der gesamten GKV für alle Leistungserbringer.

Übungen
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