Warum Abrechnungen geprüft werden müssen

Der Gesetzgeber hat sich große Mühe gegeben Leistungserbringer, Leistungsumfang und Art und Weise der Leistungserbringung zu definieren bzw. die Voraussetzungen zu schaffen, damit diese von Systeminstitutionen oder den Vertragspartnern definiert werden können. Zum Ende dieses Kapitels lässt sich somit bereits erahnen, warum Krankenkassen – aber auch Systeminstitutionen wie die Kassenärztliche Vereinigung – Abrechnungen von Leistungserbringern überprüfen (lassen).

Bereits intuitiv wird klar, dass ein solch diffiziles System auch einer Überprüfung der Einhaltung seiner Regeln bedarf. Denn diese dienen dem Schutz des solidarisch finanzierten Systems (Kollektivinteresse). Dies schädigendes Verhalten muss kompensiert oder im Extremfall sanktioniert werden, damit das System funktionslos- und leistungsfähig bleibt. Und wie lassen sich bessere Lerneffekte erzielen als über „Lehrgeld“ in Form von Honorarkürzungen, Rückforderungen oder Retaxationen? Geldstrafen sind in einem Rechtssystem etablierte Sanktionen, um schädliches Individualinteresse zu begrenzen. Da hilft bereits ein Blick auf Regelungen zu Ordnungswidrigkeiten oder Straftaten, welche präventiv-abschreckend wirken, aber im Fall der Fälle auch ein Durchgreifen ermöglichen.

Gesetzliche Pflicht

Oft wird in diesem Zusammenhang von Bürokratie und „Zechprellerei“ gesprochen, wenn es zu Rückforderungen einer Krankenkasse gegenüber Leistungserbringern kommt. Mag dies in menschlicher Hinsicht nachvollziehbar erscheinen, handelt es sich in rechtlicher Hinsicht allerdings um eine unzulässige Verkürzung des Sachverhaltes. Der Gesetzgeber hat überwiegend den Krankenkassen an vielen Stellen eine Prüfpflicht ins Gesetz geschrieben und die o. g. intuitive Ersteinschätzung damit verbindlich gemacht. Dabei kann es sich um eine Obliegenheit in Bezug auf die formale Abrechnungsprüfung handeln, die von den Krankenkassen autonom durchgeführt werden kann (z. B. ärztliche Abrechnung; vgl. § 106d SGB V) oder aber sogar um eine fachliche Prüfung unter Zuhilfenahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (vgl. § 275 SGB ), wie es etwa im Falle der Krankenhausabrechnungsprüfung der Fall ist (vgl. § 275c SGB V).

Wer in diesem Zusammenhang auf Kulanz und „ein Auge Zudrücken“ verweist, der muss auf das Zusammenwirken dieser Prüfpflichten mit der Vorstandshaftung gemäß § 12 Abs. 3 SGB V (vgl. Lektion zum Wirtschaftlichkeitsgebot) hingewiesen werden. Die Handlungsspielräume für die Krankenkassen sind vom Gesetzgeber insofern eng begrenzt. Insofern ist es spannend, dass entsprechende Konflikte in den Medien überwiegend zwischen den Vertragspartnern ausgefochten werden, wobei es am Gesetzgeber läge das System zu verändern – sofern es denn gewünscht wäre.

Exekutivkontrolle

Wie ernst es dem Gesetzgeber mit den Prüfpflichten der Krankenkassen ist, wird auch mit Blick auf die behördliche Aufsicht über die Krankenkassen deutlich. Wer hier vertiefen will, der sei an dieser Stelle auf den Kurs „Gesundheitsverwaltung für Gesundheitsberufe“ verwiesen. Relevant sind hierbei insbesondere die Lektionen „Bundesamt für Soziale Sicherung“ und „Bundesrechnungshof„. Beide Institutionen wirken als „Treiber“ hinter dem Prüfwesen.