Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Umfang der stationären Versorgung

Die GKV-Versicherten haben gemäß § 39 SGB V Anspruch auf vollstationäre, teilstationäre, vor- und nachstationäre sowie ambulant erbrachte Krankenhausleistungen. Der Leistungsumfang des Krankenhauses ist dabei umfassend.

Im sog. totalen Krankenhausvertrag sind gemäß § 39 SGB V „alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung“ inkludiert. Kurzum:

Sofern eine Krankenhausbehandlung erforderlich ist, darf es dem Patienten an nichts fehlen. Daneben finden insbesondere in den Universitätskliniken Forschung und Lehre statt.

Struktur- und Wesenselemente der stationären Versorgung

Krankenhausplan

In Deutschland ist noch immer die flächendeckende Versorgung das politische Ziel. Zu diesem Zweck sind die Bundesländer verpflichtet, sog. Krankenhauspläne aufzustellen. Die Aufnahme eines Krankenhaus in den Krankenhausplan ist grundsätzlich Voraussetzung für die abrechnungsfähige Behandlung gesetzlich versicherter Patienten (vgl. § 108 SGB V). Gleichzeitig übernimmt das Krankenhaus in diesem Moment Gewähr für die Vorhaltung eines bestimmten Leistungsangebotes.

Trägerschaft

Träger von Krankenhäusern – also die Betreiber im unternehmerischen Sinne – können unterschiedliche Institutionen sein, die sich in 3 Gruppen einteilen lassen:

  • öffentliche Träger (Kommunen, Bundesländer, Bund, etc.),
  • gemeinnützige Träger (kirchliche, humanitäre oder soziale Vereinigungen),
  • oder private Einrichtungen (erwerbswirtschaftlich, z. B. Asklepios).

Versorgungsauftrag

Grundversorger

Krankenhäuser weisen unterschiedliche Stufen des Versorgungsauftrages auf. An erster Stelle stehen die Krankenhäuser der Grundversorgung. Mit den drei typischen Fachabteilungen Innere Medizin, Chirurgie sowie Gynäkologie und Geburtshilfe stellen sie die wohnortnahe Kranken(grund)versorgung sicher.

Regelversorger

Die Krankenhäuser der Regelversorgung verfügen über eine umfassendere Ausstattung, was ein medizinisch vielfältiges Leistungsangebot ermöglicht.

Schwerpunktversorger

Große kommunale Häuser und die Universitäts- und Hochschulkliniken gehören zu den Krankenhäusern der Schwerpunktversorgung. Diese sind durch einen hohen Spezialisierungsgrad der medizinischen Leistungen gekennzeichnet.

Maximalversorger

Krankenhäuser der Maximalversorgung sind durch Subspezialisierungen medizinischer Fächer gekennzeichnet. Hier ist der jeweils höchste medizinische Standard zu erwarten und im Zweifel auch haftungsrechtlich relevant.

Übungen
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