Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Wirtschaftlichkeitsgebot als Grundprinzip – was ist „wirtschaftlich“?

Zu den Grundsätzen der solidarisch finanzierten – Belastung nach Leistungsfähigkeit und Umlageprinzip – gesetzlichen Krankenversicherung gehört neben dem zuvor benannten Säulen zudem der gleiche Leistungsanspruch aller Versicherten unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Hiernach müssen alle Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“ (vgl. § 12 SGB V).

Aber was ist wirtschaftlich? Wirtschaftlichkeit liegt im Auge des Betrachters würde man meinen. Im Bereich der solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung verhält es sich allerdings anders. Es geht den minimal erforderlichen Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel („Minimalprinzip“), der für den individuell-konkreten Versorgungsfall ausreichend ist. Welche Maßnahme diese Anforderung im Einzelfall erfüllt, darüber kann man vortrefflich streiten. Doch hat der Gesetzgeber das Prinzip der wirtschaftlichen Versorgung (Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V) zu einem Kernelement der GKV-Versorgung gemacht. Die Rechtssprechung hat dies über Jahre mit Leben gefüllt. Im Ergebnis existieren daher einige Leitplanken, die es den Leistungserbringer ermöglichen sich zu orientieren.

Insbesondere für Leistungserbringer ist das Verständnis der grundlegenden Überlegungen zum Wirtschaftlichkeitsgebot entscheidend. Denn bei Nichtbeachtung droht es teuer zu werden. Aber auch Krankenkassen sind in der Pflicht. Sie haben die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu überwachen oder sind Teil der entsprechenden Institutionen und Einrichtungen. Hier existiert insofern kein „Gut gegen Böse“. Alle Beteiligten sind vom Gesetzgeber in die Pflicht genommen.

Hier findest Du einen Erklärungsversuch:

Wirtschaftlichkeitsgebot

3 Spähren der medizinisch-pharmazeutischen Versorgung

Übungen
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