Course Content
Einleitung
Ein kurzer Einstieg
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Grundzüge des Leistungsrechts in der GKV
Wer hat worauf Anspruch? Wer darf welche Leistung erbringen? Welche Grundsätze gelten für die Leistungserbringung?
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Arzneimittel in der stationären Versorgung
Arzneimittel spielen in medizinischer Hinsicht in der stationären Versorgung eine ebenso wichtige Rolle wie im ambulanten Bereich. Doch das pauschalierte System der Krankenhausvergütung führt dazu, dass dies in Bezug auf die Abrechnung mit Ausnahme sehr teurer Arzneimittel weniger bedeutsam sind. Um die Logik der Zusatzentgelte hierfür zu verstehen, gewährt dieses Kapitel einen Einblick in das Gesamtkonstrukt der Krankenhausvergütung.
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Arzneimittel in der ambulant-ärztlichen Versorgung
In diesem Kapitel geht es überwiegend darum, wie das ärztliche Verordnungsverhalten systemseitig beeinflusst wird. Denn "Verursacher" der Kosten bleibt der Arzt in jedem Fall.
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Sozialrechtliche Vergütungs- und Erstattungssysteme für Arzneimittel
Lerneinheit

Warum Zusatzentgelte?

Bereits in der Lektion „Feinjustierung des DRG-Systems“ ist angedeutet worden, dass systematische Schwachstellen oder besser „Lücken“ im Vergütungssystem insbesondere für sehr teure aber auch neue Therapie existieren. Dies ist nicht ausschließlich ein Arzneimittelthema, doch wollen wir uns folgend hierauf beschränken. Zum einen wird das Prinzip an dieser Gruppe leicht ersichtlich und zum anderen gebietet dies die Arzneimittelzentrierung des Kurses.

Zusatzentgelte als Ausnahme von der Regel

Nur soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in Ausnahmefällen erforderlich ist, können gemäß § 17b Abs. 1 S. 7 KHG Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbart werden. Am Beispiel einer Enzymersatztherapie mit Packungskosten von mehreren 10.000€ vor dem Hintergrund eines durchschnittlichen Krankenhausfalls von knapp über 4.000€ wird deutlich, was der Gesetzgeber hier gemeint haben dürfte. Doch wer bewertet die Notwendigkeit eines Zusatzentgeltes im Einzelfall?

Solche Ausnahmen für besonders teure Therapien werden nach Bewertung durch das InEKs, als nicht ausreichend in den DRG-Pauschalen abgebildet, zwischen den Vertragspartnern der Höhe nach verhandelt. Der Katalog ergänzender Zusatzentgelte wird nach § 9 Abs. 1 Nr. 2 KHEntgG auf Bundesebene vereinbart und ist Teil des Fallpauschalenkataloges nach § 17b Abs. 1 S. 4 KHG. Inhaltlich ist auch dies nachvollziehbar. Denn wie bereits beschrieben obliegt die Kalkulation der DRGs dem InEK. Wer wenn nicht die dortigen Experten könnten sodann beurteilen, ob ein neues Arzneimittel bzw. dessen Preis wie weit bereits berücksichtigt wurde, oder eben nicht?!

Wirft man einen Blick in den Fallpauschalenkatalog bzw. den Katalog ergänzender Zusatzentgelte in dessen Anlage, so fällt ins Auge, dass dort in Anlage 2 Entgelte nominal festgelegt sind (€-Betrag je Einheit) und in Anlage 4 nicht. Dort finden sich lediglich Abrechnungsziffern (sog. Zusatzentgelt-Schlüssel) und der Hinweis, dass diese Entgelte gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) krankenhausindividuell vereinbart werden müssen. Der Katalog differenziert hierbei gemäß der Systematik der Fallpauschalenvereinbarung.

Bundeseinheitliche Zusatzentgelte

Gemäß § 5 Abs. 1 Fallpauschalenvereinbarung können bundeseinheitliche Entgelte der Anlagen 2 und 5 zusätzlich zur DRG-Pauschale abgerechnet werden. Es handelt sich dabei um Zusatzentgelte nach § 17b Absatz 1 Satz 7 KHG, die auf Bundesebene verhandelt sind. Insofern haben sich die Vertragspartner daher nicht nur darauf verständigt, dass eine Abbildung in den DRG-Pauschalen unzureichend war, sondern auch auf einen konkreten Preis.

Krankenhausindividuell zu verhandelnde Entgelte

Anders verhält es sich bei den in Anlage 4 bzw. 6 benannten Zusatzentgelten. Zwar haben die Vertragspartner anerkannt, dass eine Abbildung in den DRGs bisher unzureichend ist, jedoch existiert kein bundeseinheitlicher Preis. Vielmehr stellt die Aufnahme in den Katalog die Erlaubnis für die Vertragsparteien auf Landesebene dar, nach § 11 KHEntgG krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG zu vereinbaren.

Eine Besonderheit gilt aufgrund der Tatsache, dass sich entsprechende Verhandlungen durchaus verzögern oder verschieben können. Fehlt es zunächst an einer Vereinbarung krankenhausindividueller Zusatzentgelte, sind für jedes Zusatzentgelt 600,00 Euro abzurechnen. Es handelt sich insofern um eine Auffangregelung, die allerdings in den seltensten Fällen kostendeckend für das Krankenhaus sein dürfte.

Übungen
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