
Die Gründe für Meinungsverschiedenheiten zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern sind vielseitig. Dennoch lassen sich einige Grundprobleme herauskristallisieren, die nicht nur zu Verärgerung und Unverständnis auf beiden Seiten, sondern auch zu finanziell relevanten Rückforderungen (Regresse/Retaxationen) und dem damit verbundenen Verwaltungsaufwand führen.
Die Hauptprobleme der ständigen Missverständnisse und des Ärgers sind die unterschiedlichen Denkweisen und der unterschiedliche Sprachgebrauch der Beteiligen.
Auf der einen Seite steht der naturwissenschaftlich und heilberuflich orientierte Leistungserbringer (z. B. Arzt oder Apotheker) mit seiner patientenzentrierten Sichtweise, und auf der anderen Seite steht der Mitarbeitende der Krankenkasse mit dessen betriebswirtschaftlichen und/oder juristischen Grundverständnis. Ein und derselbe Sachverhalt kann sich durch die unterschiedliche Betrachtungsweise völlig unterschiedlich darstellen. Einen digitalen Übersetzer oder ein Wörterbuch nach dem Vorbild der beliebten Langenscheidt-Serie sucht man im GKV-Bereich jedoch vergebens.

Beispiel gefällig?
1
Oft deuten bereits Arzt-/ und Apothekensoftware auf einen Erstattungsausschluss hin. Doch diese Hinweise sind aufgrund der Einschränkungen und Ausnahmen der Ausnahmen in der Versorgungsrealität allerdings zumeist wenig hilfreich. Im Zweifel entscheidet sich die Apotheke dann im Interesse des Patienten und zur eigenen Sicherung der Vergütung für eine Genehmigungsanfrage bei der Krankenkasse – kann ja abgesehen von dem eventuell unnötigen Mehraufwand nicht schaden…
2
3
Einige Monate später ist die Verwunderung über die logische Retaxation dann zumeist groß. Es muss sich um einen Fehler der Abrechnungsstelle handeln. Schließlich hält man das entlastende Schriftstück der Krankenkasse ja selbst in der Hand. Dies wird per Fax zusammen mit einigen Zeilen, die den eigenen Unmut ausdrücken sollen, als Einspruch eingesendet – diesen “Retax-Raubrittern” will man schließlich die Leviten lesen. Kommt dann prompt die Ablehnung des mühevoll formulierten Einspruchs ins Haus versteht man die Welt dann überhaupt nicht mehr.
4

Zu den Rechten und Pflichten der Leistungserbringer in der GKV gehört auch die Auseinandersetzung mit Rechtsvorschriften und Verträgen. Diese Pflicht ist bei den Heilberufen zumeist sowohl berufsrechtlich UND sozialrechtlich normiert. Dies leuchtet auch ein, da sie über Gelder der Solidargemeinschaft finanziert werden und damit auch eine Mitverantwortung tragen, dass mit diesen Geldern sparsam umgegangen wird. Dies dient dem Schutz der Beitragsstabilität. Es ist dabei keineswegs erforderlich ein Meister des Sozialrechts zu werden, aber ein Grundverständnis sorgt für einen besseren Fokus auf mögliche Stolpersteine sowohl in der vertragsgemäßen Patientenversorgung als auch in der direkten Kommunikation mit den Krankenkassen.”